医保已报销部分能否再要求赔偿

律界行者 2016-09-03

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　【案情】

　　原告肖某在被告乐安县某医院实施上环手术，因被告医师操作不慎造成原告子宫穿孔。肖某转入乐安县中医院住院治疗14天，花去医疗费7077.4元，其中5266.6元已获新农合报销。双方因协商医疗费、误工费等赔偿事宜未果，肖某诉至法院，请求判令被告赔偿其医疗费等各项损失合计41549.34元，其中医疗费部分仍然主张7077.4元。庭审中，双方的争议焦点为：原告肖某已获医保报销的5266.6元，被告应否赔偿。

　　【分歧】

　　关于本案原、被告双方的争议焦点，存在如下两种意见：

　　第一种意见认为：肖某的医疗费中的5266.6元已获新农合报销，这一部分损失已得到弥补，故其实际损失已没有这么多，被告应赔付给肖某的医疗费中应当扣除肖某已报销的5266.6元。如不扣除，则肖某因这一事故就多得到了5266.6元，超出了其损失范围。医疗保险的宗旨不是为被保险人获利，而是为了弥补被保险人的损失，人身损害赔偿的目的也是赔偿受害人的损失，故被告的赔偿责任应当是肖某现实际受到的损失。

　　第二种意见认为：不应当扣除肖某因参加了医疗保险已得到赔付的部分。肖某与保险公司之间是保险合同关系，而其与被告之间是侵权纠纷，两种之间的法律关系是不一样的，不能混为一谈。肖某在新农合能否得到赔付与其在被告处能否得到赔偿是不相关的。新农合不能因为被告已赔偿了肖某的全部医疗费而拒绝赔付肖某医疗费，同样，被告也不能因为肖某的部分医疗费已由新农合赔付而不再赔偿。

　　【律师评析】

　　本律师同意第二种意见。

　　1、《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”根据该条的规定，人身保险的被保险人在因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病后，可以向保险公司要求赔付，经保险公司赔付后，其仍有向第三者要求赔偿的权利。

　　2、保险赔偿与侵权赔偿是两个独立的法律关系。肖某主张保险报销的依据是保险合同，主张侵权赔偿的依据是侵权法律关系，不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个。而且关于医疗保险能否排除重复赔付，较早时的保险监管机关——中国人民银行就做出过相应的批复，在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中，中国人民银行认为：“如果在意外伤害医疗保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任’之约定，保险人应负给付医疗费的责任。”因此按照中国人民银行的批复精神，医疗费用可以重复给付。

　　3、医疗损害纠纷属于侵权纠纷，就侵权人责任的减免只能由法律规定，法律没有规定的情况下，不能随意减免侵权人的侵权责任。

　　综上，本律师认为，肖某在新农合已报销的5266.6元不应从赔偿数额中扣除，仍可就全部医疗支出向被告主张赔偿。

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