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探病机本虚标实， 早中晚三期论治 肝硬化是多种原因致肝脏受损， 肝功能失常，此病多从肝失疏泄开始， 继而气滞血瘀， 逐渐肝、脾、 肾俱损， 隧道壅滞， 水湿停留酿成腹水。沈老 认为， 本病的病理特征为本虚标实， 本虚在气血阴精亏损， 标实为水裹、 气结、 血瘀。在整个病程中，正虚与邪实相兼， 在疾病的动态变化中， 标与本动态起伏， 反映出疾病不同阶段的证候特征。治疗上， 他强调权衡标本， 把握虚实， 掌握好急则治其标， 缓则治其本的原则， 在出现腹水时不能单一攻伐泻水， 或妄用利药而遗患难救。采用早、中、 晚三期论治的原则。早期肝郁络滞， 肝病及脾， 土壅转运不及， 治疗以疏肝通络， 健脾利水为主; 病至中期， 肝脾受损， 脾壅络滞， 水气不行， 补脾柔肝， 水气同治。病至后期， 肝脾肾俱损隧壅水聚， 在病情平稳时， 补脾肾与利水湿相兼， 当隧壅水聚， 腹膨 尿少时着力消水解急， 需以治标， 当腹水消缓后温补脾肾紧随其后， 缓图治本。 早期木郁土壅， 肝络瘀阻， 疏肝与健脾利水同用 沈老师认为肝硬化腹水早期以胀满为主者， 病在脾而关乎气， 即 《太平圣惠方》 中“脾主于土肾主于水， 今脾肾虚弱不能制于水， 使水停于腹内， 故令 心腹臌胀也。 ”《内经》“诸湿胀满， 皆属于脾” ，斯为肝郁日久， 木不疏土， 脾壅坤运不及， 湿阻气机 所致， 所谓“鼓胀之根本在脾” 。治胀满要主运脾气而少治肝气， 主治气而少化血。治肝主在疏肝通络， 活血化瘀， 所谓“血不利则为水” 。腹水源于脾不运湿， 瘀阻隧道， 治脾用白术、 大腹皮、 茯苓等， 旨以主运脾气， 利湿降浊。 女， 45 岁， 公务员，2010 年 11 月 29 日初诊: 乙肝病史 10 年， 2 月前右胁疼痛， 某院检查诊断为①乙肝后肝硬化， ②肝硬化腹水。住院治疗 后腹水消退， 出院后 前病情反复， 胁肋胀痛， 下腹坠胀， 小便次、 量均少， 大便不畅。面色萎黄， 全身乏力， 不思饮食， 舌胖苔白滑， 边缘有齿痕， 脉沉迟。查: 腹部胀大， 腹壁绷紧， 腹水征( + ) ， 肝肋下一指质硬， 胸颈见蜘蛛痣， 肝掌， 腹部 B 超示: ①肝硬化， ②少量腹水， ③脾大。查肝功: ALT82 u/L，AST55． 7 u/L，TP51． 6 g/L， ALB 22． 1 g/L， A/G =0．75， TBIL 61．3μmol/L。肝纤维化: 人血清 III 型胶原( III 型胶原) 58． 4 ng/ml; 人层粘连蛋白( LN) 232． 6 ng/ml; 辨证: 瘀阻肝络， 脾虚水停。治法: 化瘀通络利水， 健脾化湿消胀。方药: 鳖甲 15 g( 先煎) ， 丹参 15 g， 丝瓜络20 g， 石见穿30 g， 黄芪30 g，白术10 g， 大腹皮15 g， 泽泻15 g， 茯苓15 g， 白茅根30 g， 商陆 8 g， 陈皮 10 g， 炙甘草 3g。4 剂， 水煎， 早晚服。12 月 2 日二诊: 服药后， 大便溏稀， 小便次数增多， 腹胀减轻， 食欲好转， 舌淡苔厚腻， 脉细。方药: 鳖甲15g( 先煎) ， 牡蛎15 g， 丹参15 g， 丝瓜络20 g， 砂仁 5 g， ( 后下) 大腹皮 15 g， 泽泻 15 g， 茯苓15 g， 白茅根 30 g， 川牛膝 12 g 二丑 10 g， 陈皮 10 g，椒目 10 g， 炙甘草 3 g， 4 剂， 水煎服。2011 年 1 月 30 日， 复查腹部 B 超示: ①肝硬化， ②脾大。肝功: ALT 60u/L， AST 50． 2u/L，TP 75． 6g/L，ALB 30． 4g/L， A/G =0． 67，TBIL34．3μmol/L。3中期肝脾受损， 气结水裹; 补肝健脾与行气利水同用肝主疏泄， 调畅全身气机， 推动血和津液运行。 肝硬化腹水迁延， 病至中期， 病邪久羁， 肝脾肾逐渐受损， 肝肾亏， 血虚络滞， 脾气亏， 气机转枢不利， 水 湿不化， 水裹气结血瘀日趋严重， 若为乙肝、 丙肝肝硬化湿热毒郁， 又与气、 血、 水缠绕互结， 治疗较难， 要在补肝肾脾气的同时， 在湿热、 气滞、 血瘀、 水停的病理环节中， 寻找解除毒郁、 疏利水湿的突破口。使气阴渐复， 肝脾气机疏利， 水精疏布， 湿热得化。即肝病大师关幼波 : “见水不治水， 见血不治血， 气旺中洲运， 无形胜有形。 ” 男， 48 岁， 宝鸡市凤翔县董家河乡农民， 2011 年 1 月 6 日初诊: 1 月前右胁下胀痛、 乏力， 腹胀， 在宝鸡市某院诊断为: ①乙型病毒肝炎;②乙肝后肝硬化并腹水。住院治疗后腹水减退， 好转出院。一周前病情反复， 乙型肝炎病毒标志物检测: HBSAg( + ) ，HBEAg ( + ) ，HBCAb( + ) ; 核酸 扩增荧光定量检测报告示: 乙型肝炎( HBV － DNA)腹水; ②右侧输尿管结石并同侧肾盂轻度积水; ③胆囊息肉; ④前列腺增生。查肝功: ALT 152u/L， AST 143u/L，TP 68g/L，ALB 40． 4g/L，TBIL27． 3μmol/L ， A/G = 1． 46。肝纤维化: 透明质酸69．9 ng/ml， 人血清 III 型胶原 143． 7 ng/ml; 人血清IV 型胶原 30． 3 ng/ml; 人层粘连蛋白 411． 8 ng/ml;现症见: 胃脘胀满， 时有隐痛， 偶有反酸， 食欲一般，口干， 胁肋无胀痛， 少量腹水， 二便调。面色萎黄，全身乏力， 不思饮食， 舌胖质红， 苔少， 脉细弦。查: 腹部胀痛， 肝肋下未触及， 脾肋下约 12 cm， 肝区叩击痛， 腹部移动性浊音( ± ) ， 肾区无叩击痛; 无蜘蛛痣、 肝掌。辨证: 胃阴不足， 肝胃郁热， 湿热瘀滞。方药: 黄芪30 g， 白术15 g， 半夏10 g， 吴茱萸4 g， 黄连 6 g， 刺猬皮 15 g， 丹参 15 g， 黄精 15 g， 鳖甲 15 g，( 先煎) ， 泽兰 15 g， 大腹皮 15 g， 叶下珠 30 g， 垂盆草 30 g， 草果 12 g 姜黄 12 g 白芍 30 g， 炙甘草 6 g。18 剂， 水煎， 早晚服。2 月 24 日二诊: 服药后， 腹胀反酸减轻， 肝区无明显不适， 晨起腹胀明显， 小便利， 纳可， 精神差， 舌淡少苔， 脉细弦。辨证: 肝肾阴虚， 湿热滞水， 肝络瘀阻。方药: 鳖甲 15 g( 先煎) ，牡蛎 15 g， 丹参 15 g， 丝瓜络 20 g， 砂仁 5 g( 后下) ，大腹皮15 g， 泽泻15 g， 茯苓15 g， 白茅根30 g， 川牛膝 12 g， 二丑 10 g， 陈皮 10 g， 椒目 10 g， 炙甘草 3 g， 12 剂， 水煎早晚服。4 月 7 日三诊: 服上方后， 腹胀减轻， 时有胃胀、 隐痛， 腹胀饭后加重， 小便量增多， 大便利， 口干， 肝区偶有不适， 能纳食进谷， 精神好转， 夜休可。舌淡红， 苔薄白， 脉细弦。辨证: 肝络 瘀阻， 脾虚气滞， 水湿内停; 从补肝通络， 健脾行气论治。方药: 鳖甲15 g， 丹参15 g， 丝瓜络15 g， 石见穿 30 g， 黄精15 g， 黄芪30 g， 白术10 g， 大腹皮15 g，枸杞 10 g， 穿山甲 5 g， 泽泻 15 g， 茯苓 15 g， 益母草 20 g， 商陆 10 g， 炙甘草 3 g， 10 剂， 水煎， 早晚服。4月 16 日随访， 复查乙型肝炎( HBV － DNA) ＜1000 拷贝/mL， 肝功: ALT 65u/L， AST 47u/L，TP77． 3 g/L，ALB 46． 3g/L， TBIL 15． 2μmol/L， A/G = 1． 49。腹部 B 超示: ①肝硬化， ②胆囊息肉。 晚期肝脾肾俱损， 隧道壅滞， 补肾温阳与疏通水道并施 由于“肝肾同源” ， “肾为肝之母。 ” 病至后期， 肝伤络阻， 脾肾虚败， 水裹气血， 腹水腹胀。脾肾虚病偏阳衰， 不温阳则水不利， 湿浊， 少尿， 氮质血症显见; 肝肾虚病偏精亏， 不养阴则贫血、 潮热不减。所以养阴精要兼顾阳气， 养阴以怀牛膝、 紫河 车、 山萸肉、 炙鳖甲作用好， 紫河车、 鹿角胶、 龟甲胶等血肉有情之品改善 A/G 倒置比例， 恢复肝功能 有作用; 温阳用附子、 肉桂、 补骨脂、 淫羊藿作用好，它与利湿药为伍， 可降低氮质血症; 滋阴益气药研 究表明能增强细胞免疫功能， 改善能量代谢， 促进肝细胞再生， 也可用之。 男， 82 岁， 西安市某银行退休干部， 患者以丙肝后肝硬化腹水， 低蛋白血症， 继发贫血在西安市某医院住院 1 月， 住院号: 602759。2011 年 2 月 10 日前约会诊: 患者形体消瘦， 面色苍白， 慢性病容， 腹部膨隆， 腹壁绷紧， 腹水征( + + ) ， 胸部见蜘蛛痣， 胁肋胀痛， 腹胀加剧， 下腹坠胀， 脚面压陷性水肿， 小便少， 大便稀溏， 排之不畅， 全身乏力，不思饮食， 舌胖苔白滑， 边缘有齿痕， 脉沉弦。腹部B 超示: ①肝硬化伴大量腹水， ②胆囊继发性改变。CT 示: ①肝硬化、 脾大、 腹水， ②左肾囊肿。肝功:ALT 62． 1u/L， AST 40． 2u/L，TP 61． 3g/L， ALB28． 3g/L， A/G = 0． 86， TBIL 70μmol/L; 丙型肝炎核糖核酸( HCV － RNA) 阳性; 血常规: RBC3． 2 ×1012/L， 血红蛋白 86 g/L。临床诊断: ①肝硬化腹水; ②低蛋白血症; ③继发贫血。辨证诊析: 脾肾阳 虚， 水湿内盛。治法: 温阳利水， 行气消胀。方药: 熟附片 8 g( 先煎) ， 黄芪 30 g， 黄精 15 g， 白术 15 g，鳖甲 15 g， ( 先煎) ， 丝瓜络 30 g， 丹参 15 g， 大腹皮 15 g， 槟榔 15 g， 枳实 30 g， 白蔻仁 5 g， ( 后下) 菖蒲10 g， 商陆 8 g， 陈皮 10 g， 6 剂水煎服。2011年 2 月 16 日二诊: 服药后精神、 食欲好转， 胁肋胀痛、 腹胀减轻， 有下腹坠胀， 小便少， 大便稀而不畅。 面色苍白， 食量增加， 舌淡苔白， 边缘有齿痕， 脉弦。治法: 峻急攻水。方药: 甘遂 2 g， 芫花 1． 5 g， 为末， 黄芪 30 g， 大枣 10 枚， 麦冬 12 g， 煎汤送服， 2 付。2 月 23 日三诊: 服上药后排稀便次数增多， 日泻 5 ～6 次， 腹胀减轻， 但气短严重， 心悸， 腹部有下坠感， 胃脘饱胀， 纳差， 精神差， 口稍干， 少寐，大便排之不畅， 复查肝功: 谷丙转氨酶 90． 5 u/L， 谷草转氨酶86 u/L， 总蛋白61．3 g/L， 白蛋白32 g/L， 总胆红素260 μmol/L; 舌红苔黄， 脉沉细无力。由于峻泻利水， 损伤元气， 治疗急以温补脾肾， 消胀利水。 方药: 黄芪30 g， 人参 10 g， 白术 15 g， 鳖甲 15 g， ( 先煎) ， 肉桂6 g， 白蔻仁 5 g， ( 后下) 槟榔 10 g， 大腹皮20 g， 青皮 12 g 泽泻 15 g， 商陆 10 g， 赤小豆 30 g， 6剂水煎服， 早晚分服， 后继服6 剂。3 月18 日四诊: 腹胀， 口干， 食纳可， 尿量稍多， 大便日 2 次， 排之不畅， 气短， 动则心慌， 乏力， 舌淡胖苔白滑， 边缘有齿 痕， 脉沉弦。查体: 腹水征( + ) 。以补肾温阳， 疏通水道为法论治。方药: 熟附片 8 g( 久煎) ， 白术15 g， 玄参 15 g， 生地15 g， 石斛12 g， 木瓜15 g， 大腹皮 15 g， 厚朴 10 g， 草果 10 g， 茯苓 15 g， 泽泻 15 g， 黄芪 30 g， 商陆 10 g， 二丑8 g， 砂仁5 g， 炙甘草3 g，6 付， 水煎， 早晚服。3 月 23 日五诊: 患者腹胀减 轻， 尿量增加， 大便稀日 3 ～4 次， 泻后腹胀减轻; 复查肝功: ALT 54u/L， AST 46u/L， TP 65． 2g/L， ALB 35g， /L， A/G =1． 16， TBIL 52． 6μmol/L。腹部 B 超示: 胆囊继发性改变。上方去附子、 玄参、 麦冬， 加 川牛膝 15 g， 泽泻 15 g， 7 剂， 水煎早晚服。4 月 13日六诊: 腹胀减轻， 小便利， 大便稀， 排之不畅， 但肝 区疼痛。CT 检查: 经肘静脉注入造影剂后显示肝脏体积缩小， 边缘呈波浪状。肝左外叶可见一圆形 异常强化灶， 测其范围约1． 8 cm ×1． 4 cm。动脉期病灶明显均匀强化， 门静脉期及延迟期造影剂有所 退出， 肝右叶可见一圆形低密度未强化灶。诊断意见: ①肝硬化， 脾大; ②肝左外叶异常强化灶， 考虑 原发性肝癌。方药: 黄芪 30 g， 炒白术 15 g， 麦冬10 g， 石斛10 g， 穿山甲6 g， 鳖甲5 g， 石见穿20 g， 半 边莲 30 g， 地鳖虫 8 g 大腹皮 20 g， 草果 10 g， 厚朴10 g， 枳实 30 g， 二丑 8 g， 商陆 10 g， 陈皮 10 g， 炙甘 草 4 g， 12 付， 水煎早晚服， 现病情稳定。收起 |
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