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有温度 有深度 有广度 就等你来关注 国际儿童专家频道 来源：成都某医院 斯文痞子 本站编辑：莹莹 | ID：gjekzjpd （转载请注明以上信息） 低钠血症抢救杂谈 低钠血症仅反应钠在血浆中的浓度降低，并不一定表示体内总钠量丢失。有时，总钠量可以是正常或稍有增加的。 低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L,为临床最常见的水盐失衡类型, 其发生率约占住院患者的30%,因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。现将其要点介绍如下。 根据低钠血症的病理生理学机制, 可将其分类: (1) 假性低钠血症。 (2) 非低渗性低钠血症: ①等渗性低钠血症; ②高渗性低钠血症。 (3) 低渗性低钠血症。 ①低容性低钠血症：钠与水均减少，但失钠甚于失水。病因及临床表现同低渗性脱水。 ②高容性低钠血症：钠与水均增加，水分的增加更显著。多见于肾衰及低血浆蛋白血症。 ③等容性低钠血症：血液稀释导致血钠降低。常因抗利尿激素分泌过多所致。 1. 假性低钠血症: 正常血浆含7%容积的固相物质( 即含水量为93% ) 。在实际检验时, 为了减少所需血标本量, 通常在检测前对血清标本进行稀释。 因稀释仅对溶液的液相部分而言, 固相部分无法稀释, 当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加, 所计算的离子水平将被低估。直接用血气分析的电位测定法测定血钠, 因不必稀释标本, 故结果可靠。假性低钠血症的血渗透压正常。妊娠期间, 血清钠可能降低4 ～5 mmol/ L。 2. 非低渗性低钠血症: 血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加, 吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。 3. 低渗性低钠血症: 测得的血清渗透压< 275="" mosm/="" kg常提示为低渗性低钠血症,="">
根据患者的循环血量状况, 低渗性低钠血症又分为: (1) 低渗低容量低钠血症; (2) 低渗等容量低钠血症; (3)低渗高容量低钠血症。 我们日常工作中主要涉及低渗性低钠血症, 故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。对低渗性低钠血症临床评价的鉴别程序为: (1) 首先检测尿渗透压: ①如果尿渗透压≤100mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因; ②如果尿渗透压>100mOsm/kg, 推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度; ③如果尿钠浓度≤30mmol/L, 推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因; ④如果尿钠浓度>30 mmol/L, 建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用, 以进一步明确低钠血症的可能原因； ⑤由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法, 所以目前临床将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。 如果尿渗透压>100mosm/kg, 则需进一步确定低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。研究表明尿钠值30mmol/L是区分低循环容量与等容和高容的阈值。 1. 根据血钠浓分类: 轻度( mild)低钠血症:血钠130～135 mmol/L； 中度( moderate)低钠血症:血钠 125～129mmol/L; 重度 ( profound)低钠血症: 血钠<125> 2. 根据发生时间分类: 急性低钠血症<48> 慢性低钠血症≥48 h。 PS:如果不能对其分类, 除非有临床或病史证据, 则统一认为系慢性低钠血症。设定48 h为急慢性低钠血症的界限。 理由：大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24-48 h。故以48h作为急性和慢性低钠血症的界限。 3. 根据症状分类: 中度症状：恶心,意识混乱,头痛; 重度症状：呕吐,呼吸窘迫,嗜睡,癫痫样发作,昏迷( Glasgow评分≤8分)。 格拉斯哥昏迷量表 （GCS）
轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min； 中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h； 重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h。 需要说明： ①血钠110～125 mmol/L时患者症状明显且严重； ②低钠血症发生<> ③需要警惕“无症状”低钠血症,因为严格意义上,患者并非无症状,仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。 (一) 严重低钠血症 1.严重低钠血症患者(慢性或急性)第1 h的处理: ①立即静脉输注3%高渗盐水150mL,输注时间维持在20min以上; ②20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL; ③ 可以重复以上治疗2次或直到达到血钠浓度增加5 mmol/L; ④对有严重症状的低钠血症患者应密切观察血生化及血清电解质。 2. 1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗: ①推荐停止输注高渗盐水; ②保持静脉通道通畅,输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗; ③保持血钠浓度稳定后，开始特异性诊断治疗; ④注意保证第1个24 h血钠升高不超过10 mmol/L,随后每24h血 钠升高<8mmol>血钠达到130 mmol/L; ⑤第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定。 3. 1h后血钠升 5mmol/ L,但症状无改善: ① 继续静脉输注3%高渗盐水, 使血钠浓度每小时增加1 mmol/ L; ②有下列情况者停止输注高渗盐水: a) 症状改善； b) 血钠升高幅度达10mmol/L； c) 血钠达到130 mmol/L; ③建议寻找引起症状的低钠血症其他的原因; ④只要继续输注3%高渗盐水, 应每隔4h检测1次血钠。 4. 严重低钠血症的管理建议: ① 最好制备或者熟悉配置3% 盐水,以免不时之需或紧急情况下的配置错误; ②对于体重异常患者, 可考虑2mL/kg的3% 盐水输注, 不拘泥于 150mL（主要针对儿童）; ③不必要求重度低钠血症患者症状立即恢复, 脑功能恢复需待时日,且患者镇静剂应用及插管等均影响判断； ④如果患者同时有低钾血症, 纠正低钾血症则可能使血钠增加； ⑤血钠纠正幅度过快过大, 可导致神经渗透性脱髓鞘。 (二) 中重度低钠血症 1. 立即开始诊断评估。 2. 如果可能,终止引起低钠血症的所有治疗。 3. 立即单次输注3% 盐水 (或等效物质) 150 mL,20min以上。 4. 目标为每24 h血钠升高 5mmol/L。 5. 限制第1个24 h血钠升高 <10><8 mmol="" ,=""> 6. 第1、6、12h检测血钠。 7. 同样如果血钠上升而症状无改善, 应积极寻找原发病。 (三) 无中重度症状的急性低钠血症 1.首先是再次复查，确定与以前的检测方法一致,且无标本错误，无实验室误差。 2.同样如果可能, 停止一切可能导致低钠血症的活动。 3. 开始诊断评价及病因治疗。 4. 如果急性血钠降低>10mmol/ L,单次静脉输注3%盐水150mL。 5. 4h后用同样技术检测血钠。 (四) 无中重度症状的慢性低钠血症 1. 去除诱因； 2. 针对病因治疗； 3. 轻度低钠血症,不建议将增加血钠作为唯一治疗； 4.中度或重度低钠血症, 第1个24 h应避免血钠增加> 10 mmol/ L, 随后每 24 h <8 mmol/=""> 5. 中重度低钠血症, 每6h检测血钠直至血钠稳定。 6. 对未纠正的低钠血症患者,重复诊断程序, 必要时专家会诊。 (五) 高血容量低钠血症 1.在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。 2. 液体限制, 防止进一步液体负荷加重。 3. 反对应用血管加压素受体拮抗剂。 4. 不推荐应用地美环素。 (六) 低血容量低钠血症 1.0.9%盐水或晶体平衡液, 0.5-1mL/（kg.h）,恢复细胞外液容量。 2. 对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。 3. 血液动力学不稳定时, 快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。 (七) 治疗中注意事项 1. 尿量突然增加>100 mL/h, 提示血钠有快速增加危险。若低容量 患者经治疗血容量恢复, 血管加压素活性突然被抑制, 游离水排出会突然增加,则使血钠浓度意外升高； 2. 如尿量突然增加, 建议每2h监测血钠； 3. 如低钠血症被过快纠正应采取以下措施: ①如果第1个24h血钠增加幅度>10 mmol/L,第2个24 h>8 mmol/l, 建议立即采取措施降低血钠; ②建议停止积极的补钠治疗; ③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以>1 h的时间, 10 mL/kg的速度输注不含电解质液体如葡萄萄糖溶液); 低渗性低钠血症治疗流程见图 2。 参 考 文 献 1、Spasovski G, Vanholder1 R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol, 2014, 170 : G1-G47。 2、2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读--山东大学附属千佛山医院呼吸内科张劭夫 3、中华医学会第三次全国内分泌学学术会议专题发言--北京协和医院内分泌科顾锋；四川大学华西医院内分泌代谢科李建薇 |
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