作者：刘伊丽
一、从胸痛患者中早期识别冠心病 大量临床和临床病理学的研究表明[1]，冠状动脉粥样斑块的自然进程是斑块经历反复破裂和愈合导致逐渐长大，最后形成阻塞性冠状动脉病变；期间任何阶段都可能因突然的斑块破裂，大量血栓形成，出现急性血栓事件，即急性冠状动脉综合征(ACS)，故冠心病的自然病程是稳定性和不稳定性冠心病的交替过程。多少年来，人们从不同切入点致力于阻断和改善这种冠心病的自然病程，取得了重大成果。但在如何从主诉胸痛患者中识别出可能有阻塞性冠状动脉病变的患者，以及首先用什么手段来发现冠心病等方面仍存在很多亟待解决和探讨的问题。
冠心病又称缺血性心脏病，系指因心脏表面冠状动脉结构和(或)功能性狭窄导致心肌缺血。稳定性冠心病的心肌缺血表现形式主要是冠状动脉血流储备减少。因此，评估稳定性冠心病主要包括冠状动脉解剖和心肌功能两方面，前者通过有创的冠状动脉造影和无创的冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CTA)了解冠状动脉管壁和管腔结构及血流；后者指各种无创的负荷试验，临床最普及的是负荷心电图、负荷超声和负荷核素检查，分别从心电、室壁运动和心肌灌注等不同侧面来评估有无可逆性心肌缺血。
二、无创负荷试验筛查稳定性冠心病的效能
一直以来，无创负荷试验诊断冠心病的效能都是以冠状动脉造影为标准对照，评估各种负荷试验的敏感度和特异度。在美国，每年有400万人因初发胸痛而进行各类负荷试验，而伴随着巨大的医疗开支。考虑到最重要的问题是负荷试验能否影响临床实践，从而影响心血管病的临床硬终点？CTA是否会优于负荷试验？在这个背景下，2015年美国美国心脏病学学院(ACC)年会上公布了由美国NHLBI支持的PROMIS临床研究结果[2]，10 003例胸痛患者，随机初选解剖评估(CTA)或功能评估(负荷试验)，平均观察2年后心血管终点事件的发生情况。结果表明，两组终点事件的发生率各为3.3%和3.0%，首选CTA的患者未取得优于功能评估的临床结果；CTA组90 d内行冠状动脉造影显示无阻塞性病变者较少(3.4%比4.3%，P＝0.02)；CTA组平均每人累计暴露射线较少(10.0 mSv比11.3 mSv)，但因功能组67.3%应用的是核素负荷，无射线的超声和心电图负荷仅各占22.5%和10.2%，故总体CTA组暴露射线较功能组多(12.0 mSv比10.1 mSv，P<>
对有胸痛症状的中危患者进行无创手段评估的目的是发现阻塞性冠状动脉病变，从而改变治疗策略和预后。但在临床实践中，常遇到功能和解剖评估之间，或负荷试验之间存在不一致的现象。如初选CTA的患者，当有冠状动脉明显钙化或显示有轻中度狭窄时，进一步的负荷试验常未显示有心肌缺血征，是否应判断为冠状动脉血流储备正常，仅有冠状动脉粥样硬化(而不是冠心病)，不需进一步行冠状动脉造影？如初选为负荷试验的胸痛患者，心电图有明显ST段缺血性改变，但影像负荷结果和(或)CTA结果为阴性，是心电图结果的假阳性，还是属冠状动脉微血管病变？因此，冠状动脉CTA和各种负荷试验都有自己的优点和不足，不能互相取代，只能互相补充。临床上既要评估冠状动脉解剖，还要评估冠状动脉功能，才能对患者选择恰当的治疗策略。
三、在实践中合理应用各种无创手段 结合我国国情，首先是开展负荷试验严重不足的问题，同时，国内的大型综合性心血管国际会议上有关心血管影像和功能评估的栏目极少。按照国际共识，临床上应对具有心血管危险因素的患者注意询问是否具有胸痛症状，根据国际指南[3]，进行冠心病可能性评估(pre–test probabilities，PTP)。对于无胸痛症状，或PTP<15%的患者，一般不主张行冠状动脉cta或负荷试验；对于ptp>85%的患者应直接行冠状动脉造影。
PTP介于15%～85%的患者应进行无创评估。首先选择CTA还是负荷试验应根据患者意愿、医院条件和医生经验来确定。按照国际指南[3,4]，应优先选择负荷试验(Ⅰ级推荐)，运动负荷心电图又是负荷试验的首选。但如静息心电图就有不典型ST–T改变，或女性患者，最好行负荷影像试验(超声或核素)。如负荷心电图及负荷影像结果均阴性，可结束筛查；如均为阳性，应行冠状动脉造影；如心电图和影像负荷结果不一致，可进一步选择冠状动脉造影或CTA。
如首选冠状动脉CTA(Ⅱa级推荐)，当其结果正常时，可结束进一步的筛查；如CTA显示冠状动脉主干近端有明显钙化，应行冠状动脉造影了解管腔情况；如CTA显示有冠状动脉弥漫或轻中度狭窄时，应行负荷试验，进一步评估这种解剖变化是否影响冠状动脉血流储备，如检出有可逆性心肌缺血，应行冠状动脉造影，确定下一步的治疗。
在影像负荷试验中，按照欧洲心脏病学学会(ESC)2013年公布的稳定性冠心病指南[3]，运动超声负荷试验是唯一在敏感度和特异度方面均超过80%的项目(分别为80%～85%、80%～88%)，且这个统计是在未行超声左心室造影前的数据，如同时应用超声左心室造影，将更准确地分析室壁运动。超声负荷的优点是室壁运动对缺血反应敏感，且左心室壁各个节段与冠状动脉分布高度一致，同时无任何射线。但要求医生对室壁运动分析有一个学习过程，如同时做超声左心室造影，会提高诊断质量和减少判读者之间的差异。
四、思考与期待 首先，是否将冠心病的解剖和功能评估并重不仅反映了心血管内科的学科建设理念和水平，也是为患者选择最佳治疗策略的基础。与国际相比，我们仍有极大的差距，有少数教学医院甚至不能进行平板运动心电图。其次，要培养一支负荷试验的学术队伍，除负荷心电图外，在三甲医院应开展至少1种负荷影像技术。第三，期待我国能开展设计严谨的前瞻性的临床研究，对比解剖评估、各类功能评估和单纯强化药物治疗对稳定性冠心病的长期预后影响。最后，任何评估手段都不能预测冠状动脉粥样硬化斑块是否稳定，因此，强化心血管一级预防是最根本的措施。
参考文献（略）
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