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今天学习食管胃静脉曲张的相关知识与血管解剖。内容主要为初学人员准备，相关人员也仅作复习之用，内镜专业大咖请略过。 来源：医学界消化频道（内镜学习驿站出品） 作者：薛润国 苏彬 承德市中心医院内镜室 食管与胃静脉曲张的描述方法 1、食管胃静脉曲张的描述方法（昆明会议，2000年）： 2000年的昆明会议上，由中华消化内镜学会公布的一种内镜下食管胃静脉曲张的描述方法，主要由形态、色调、红色征和部位四类主要参数组成，胃底静脉曲张主要由不同部位进行分型。 对于胃底静脉曲张分2类： Lg-C：贲门部胃底静脉曲张； Lg-f：胃内孤立静脉曲张： 这种方法总体上将食管胃静脉曲张分为轻度（G1）、中度（G2）和重度（G3）。 对于此种方法，目前使用的单位还是很多的，毕竟比较悠久，而且依据本单位的习惯，至少此种方法已经完全满足了内镜下对于食管胃静脉曲张的全部参数描述。 2、食管胃静脉曲张LDRf分型方法： LDRf分型方法由令狐恩强教授创立，最近的国内食管静脉曲张指南也开始使用这种方法进行描述。这种方法简化了对食管静脉曲张（EV）的繁琐描述，而直接对准食管胃静脉曲张的危险因素，从而对食管静脉曲张的后续治疗进行预估风险和给予相应的治疗对策。 Rf（Risk factor）： Rf0：无以红色征等危险因素，无近期出血指征； Rf1：RC阳性或HVPG＞12 mmHg，有近期出血的征象，需要内镜下治疗； Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。 在出血的EV患者中比较容易发现出血部位，而没有出血的EV患者需要注意近期出血和将要出血的征象：红色征比较常见，而糜烂、红色血栓头、白色血栓头容易被初学人员忽略。尤其是白色血栓头的食管静脉曲张就多次在我们眼皮底下瞬间出血，上演了惊心动魄的出血场面。 3、胃静脉曲张的分型方法（Sarin分型）： 国内有人研究了相应的胃静脉曲张的特点，研究结果与Sarin分型方法十分吻合，具有国内应用前景，适合国内推广。同时摒弃其它分类方法如日本的Hashizume、欧洲的NIEC等，因其指标较多、方法复杂，临床具体操作困难，不易推广，仅可用作科研标准。 Sarin分型主要有两类即食管延续的胃静脉曲张（GOV）和孤立胃静脉曲张（IGV），其中沿胃小弯延续的曲张静脉为GOV1，而沿胃底方向延续的曲张静脉胃GOV2；孤立的胃曲张静脉位于胃底是为IGV1，而孤立的胃镜静脉曲张位于胃体、窦和十二指肠时则为IGV2。对于临床上GOV比较常见，治疗方法也以套扎、硬化和组织胶注射治疗为主。 不管如何进行内镜下描述和诊断分级，都是将EV描述完全而又能很好地区分危险尤其是破裂出血的危险，所以发现曲张静脉后应该全面客观的了解曲张严重程度和危险因素（出血的可能性）。诊断的描述最好采用最新指南标准。 门脉高压影响血管解剖知识 门脉高压有关的常见血管：胃左静脉（胃冠状静脉）、胃短静脉、食管周围静脉（奇静脉与半奇静脉）、脾静脉和左肾静脉。在门脉高压的状态下，重新建立侧支循环后门脉压力经侧支循环至体静脉（上、下腔静脉），从而重新分配压力。所以了解常见高压影响血管和侧支循环的建立，对于估计治疗效果和治疗方法的选择的作用十分重要。 1、食管和胃的周围血管 由于门脉高压的患者最容易出现食管胃底静脉曲张，所以食管和胃周围的血管成为门脉高压的首当其冲的“受压迫者”，成为最容易也最常见的曲张血管。 ①食管静脉曲张---食管周围的静脉丛---奇静脉、半奇静脉， ②食管胃底静脉曲张---胃左静脉（胃冠状静脉） ③胃底静脉曲张--- 脾静脉胃短静脉 胃左静脉（胃冠状静脉）为绝大多数食管胃静脉曲张的主要侧支循环（或压力来源），其他血管作为了解。 门静脉与腔静脉之间的四个交通支，临床实际工作中主要常见的有2个，就是食管胃底交通支和腹膜后交通支。直肠肛管交通支与直肠静脉曲张有关，前腹部交通支与腹壁静脉曲张有关，这两个分支不太常用，仅作了解。 由于临床实际工作中遇到的主要为内镜下可见的食管胃底静脉曲张（包括胃内孤立曲张静脉）和内镜下不可见的食管胃壁外交通支，通过内镜下观察曲张及食管胃外的血管（侧支循环）的综合了解，才能知道内镜下见到的曲张静脉是不是冰山一角，才能知道内镜下硬化剂和组织胶治疗的用量多少，才能知道内镜下治疗的风险有多大，才能知道是应该内镜下治疗还是直接外科处理。 二、十二指肠与直肠静脉曲张，虽有但是比较少见，尤其是初学者，这里暂不赘述。 三、胃/脾-肾分流 在食管胃静脉曲张的内镜治疗过程中，应该注意患者有无门脉高压后的血管解剖异常，对于食管和胃内的静脉曲张可以通过MSCT门静脉造影（非离子显影剂），了解食管外和胃外血管结构。 比较容易见到胃内的静脉曲张，有时会发现内镜下治疗出现组织胶越打曲张越严重的情况，甚至出现异位栓塞。这可能是我们对于胃外的血管结构了解的不够彻底。如果进行门静脉造影，常常会发现胃/脾--肾的分流情况。主要通路为胃短、后静脉或脾门血管→腹膜后静脉丛→左肾静脉。这种情况现在应用BRTO技术（球囊阻塞）进行胃内静脉曲张的硬化剂治疗。 |
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