再论心向量图临床应用的价值及现状何秉贤 虽然早在1920年就认识心电向量图（VCG），但其临床应用应以1956年Frank导联体系提出之后，此后在全球曾有一度辉煌阶段，因为在此阶段无创检查尚不发达。此阶段美国出版多本VCG专著，日本和欧美均生产甚佳的记录仪。在我国七十年代之后，VCG临床应用也可说遍地开花，有我国自己生产的仪器和专著。 世界上最权威的VCG专家，美国Cincinnati大学的Te-Chuan Chou教授，在1986年专文论述:“什么情况下VCG比ECG优越”，他总结世界上VCG应用30年的经验，认为：VCG在诊断心房增大、右室肥厚要比ECG可靠；诊断心肌梗死（MI），尤其是下壁MI，或在伴有LBBB或左前分支传导阻滞时，VCG无疑优于ECG。在心室预激的诊断和旁路的定位，VCG也有帮助。在心室复极的某些情况下VCG可更明确。 但在心腔增大、心肌缺血，现有其他的无创检查可提供更多的信息，和由于经济效益的问题，在某些医院不将VCG列为常规检查，只在特殊情况下应用。 还因为心律失常的诊断，目前VCG还比不上ECG，又由于近年来心血管影像学的进展，VCG逐渐被淡化了。现在，再回首又认识到没有VCG的知识，要提高ECG的水平几乎是不可能的。而且，近年来VCG的记录仪也有长足进步，记录十分方便，且有ECG无法比拟的心室激动顺序彩色图，对研究心室激动程序甚有帮助，对电生理的研究和对射频消融的定位的研究都甚有意义。 VCG是矢量的，能记录心脏激动瞬间电流的方向、大小和传导速度，能反映立体改变。ECG只能记录VCG投影的平面向量。近年最权威的ECG著作介绍VCG在某些方面优于ECG：诊断下壁、前间壁和后壁MI及MI合并束支与分支传导阻滞、心房肥大、右室肥厚等均有优势。ECG观察P-R间期和ST段更明确，而VCG观察T环更精确。 1992年本人曾经全面复习VCG临床应用的情况，现予以重申和适当补充。VCG和ECG，均为记录心脏电激动的方法，原理是相同的，但记录方法有所不同。VCG一般只能记录1个心动周期的电激动，ECG则可记录一系列的电激动 。两种方法是相辅相成的，VCG是解释EGG图形的理论基础，两者结合，可以提高认识和诊断水平。 VCG作为ECG诊断中的一种提高与补充．这在国内外是公认的。1988年版的《西氏内科学》 客观地认为：VCG主要用于对ECG 的教学、对MI、心室内传导阻滞和心室肥厚的诊断优于ECG。美国权威的新版《心脏病学》 专章详细描述ECG和VCG的诊断标准和价值，认为两者结合可提高诊断水平。现就有关VCG临床应用的价值和现状，作一简要的评述。 1 心房异常 现知有不少心房异常，例如：肥厚、扩大、退行性变、传导阻滞等，有房颤发作，而P波可能无特殊改变，而VCG的P环有一定改变。ECG诊断左或右房肥大的可靠性是很成问题的。左房位于心脏后部，ECG往往难以反映其改变，而VCG能较准确地反映。例如Benchimol等报道(1976)，连续观察21例二尖瓣病者，并经心血管造影证实有左房增大，左房肥大的诊断率，ECG为43％ ，而VCG 为86％ 。 右房肥大的诊断，有研究(Chou TC，Helm RA，1965)，20例ECG为肺型P波，而其中10例VCG的P环反映左房肥大， 这10例的临床情况确仅为左房病变。在100例连续的有肺型P波者中，临床有右房肥大疾患者仅49例。 因为ECG诊断心房肥大，仅根据P波的电压、图形和额面电轴，这是很不敏感的。用P波的宽度来诊断左房肥大，既不敏感也难以与心房内传导阻滞区别。仅用P波宽度来诊断心房内传导阻滞，同样也很不敏感，3条心房内传导径路，其中1条或2条有阻滞，P波宽度仍可能正常。VCG则能较准确地反映这些情况。 2 心室肥厚 众所周知，ECG诊断左室肥厚(LVH)，主要依靠QRS的电压，而这受许多因素的影响，所以缺乏一个理想的诊断标准，尤其在无P波和ST—T改变时，诊断的可靠性就更低。VCG的诊断，若仅有QRS环的电压改变，其可靠性也不大，但VCG能准确反映最大QRS向量的方位和QRS环的图形。结合继发性ST—T改变，不仅诊断更为明确，而且具有判断肥厚程度的作用。VCG对反映室中隔肥厚和左室后基底部肥厚也比ECG 佳。 右室肥厚(RVH)：成人的右室电势被左室掩盖，因而现行的诊断RVH的ECG标准对后天获得性心脏病变的诊断很不敏感，且有较高的假阳性，有报道可达60％(Roman GT Jr等，1961)。VCG对RVH的诊断不仅比ECG敏感，而且可根据横面QRS环的转向诊断肥厚的程度与类型。 例如有研究97例房间隔缺损、二尖瓣狭窄和肺心病有肺动脉高压者，VCG诊断RVH达83％ ，而ECG仅为66％ (Chou TC等，1973)。慢性阻塞性肺气肿所致的肺心病有RVH，ECG不敏感，VCG可反映向右后和右下的向量增大。二尖瓣狭窄者的RVH，其ECG诊断的敏感性仅27％，VCG为6O ％，特异性两者是相似的，分别为96％ 和98％ 。但VCG的B型RVH(QRS向前向量增大，仍保持逆钟向旋转)有较高的假阳性，正后壁MI和前向传导延缓(anterior conduction defect)等情况也可呈此图形。 新超声诊断心室肥大与心电学诊断的意义并不相同，前者主要是形态，后者还具有电生理的意义，两者并不完全一致，例如，心肌病往往先有心电学改变，而心超声可无改变；冠心病有心肌缺血，心电学已有明显异常，心超声可能尚无改变。 3 心肌梗死 ECG诊断MI，如果没有异常Q波，是困难的，尤其是在ECG电极难以反映出的部位，例如正后壁和高侧壁。VCG诊断MI，并不仅仅依靠起始向量的改变，在QRS环的中部与后部也可有特征性改变，例如出现蚀缺和突然改变转向。所以，MI的诊断，VCG优于ECG。 根据尸检研究，生前无心室内传导阻滞者，ECG诊断MI的敏感性仅为55％～61％ (Gunnar RM 等，1967；Horan LG等,1971)。急性MI的ECG正确诊断率可达75％～ 94％ (Levine HI，Philips E，1951；Paton BC，1957；Woods TD等，1963)。 但陈旧性MI，ECG可高达80％无特异表现(Levine HD，Philips E，1951)。ECG诊断MI，前壁比其他部位敏感，而内膜下MI、多部位MI和伴有LVH者，ECG的诊断就十分困难，可不出现异常Q波。反之，有异常Q波并不一定是MI，所谓“假性MI (pseudoinfarction)的图形，可占异常Q波的11％～31％ (Grunnar RM 等，1967 ；Horan LG等，l971)。 ECG诊断MI假阳性的情况是：异常Q波仅位于V1～V4或仅见于下壁导联，可达46％但若仅位于V5和V6，或前壁与下壁导联均有，则假阳性仅有4％ (Horan LG等，1971)。 有研究比较ECG与VCG诊断MI的情况，在尸检证实的98例MI，ECG仅能诊断48例，VCG为63例(Wolff L等，1961)。有不少类似的研究，结果均相似。根据VCG的各种诊断标准，诊断MI的敏感性为77％ ～94％，而ECG则为66％～70％；但VCG诊断MI，也有3％ ～31％ 的假阳性(Gunnar RM 等，1970；Hugenholtz PG等，l961；Start JW 等，l974，1976；Young E等，1970 ,1968)。 下壁MI的诊断VCG无疑优于ECG．若起始向量开始不向上．在下壁导联就不出现Q波，ECG 难以诊断,而VCG可以诊断(Young E等，1970)。Hurd等通过冠脉造影证实的下壁MI 146例：VCG能正确诊断的达90％，而ECG仅62％ 。 4 心室内传导阻滞 左束支传导阻滞(LBBB)伴有LVH，ECG是很难诊断的。而VCG可明确表现出传导阻滞的图形，但QRS电压比单纯阻滞和肥厚更高。右束支传导阻滞(RBBB)伴RVH，ECG诊断RVH是很困难的,甚至是不可能的。RBBB时伴有RVH是很常见的，尤其是慢性肺心病者。这两种情况并存时，VCG诊断的敏感性和特异性均优于ECG(Brohet CR等，1978)，能反映出两种情况的图形。LBBB时伴有RVH，ECG几乎是不可能诊断的，因为RVH的图形全由LBBB所掩盖。VCG则不仅能表现出LBBB，且可显示QRS环向右移。 MI常有心室内传导阻滞，伴RBBB时，若为前壁MI、下壁或侧壁MI，其Ml图形仍可显示出。因为在RBBB时，QRS的起始向量无变化，仍可表现MI。但在有的右室内传导阻滞时可能出现起始向量的变化，表现有异常Q波，而误诊为MI；也可引起QRS的中部和终末向量向前移，而误诊为正后壁MI, 这在VCG上，两者的鉴别要比ECG明确。MI者向前的起始向量往往传导加快和T环对向正前。 LBBB时由于起始向量的改变，VCG与ECG诊断MI均有困难。据Scott报道(1966)，85例LBBB尸检证实有MI者，其ECG表现，以l、V5及 V6有≥0.04s的Q波为最可靠的表现；而VCG则表现在横面上起始向量对向右及环呈顺钟向旋转，这为最可靠的MI征(Neuman，1965)，另外还有向心支向右移，VCG的表现往往比ECG明确。根据尸检研究，在有LBBB时，对MI的诊断，多数均认为VCG优于ECG(Neuman，1965)，但此时VCG对MI的定位同样有困难。 左前分支传导阻滞伴下壁MI，两者对起始向量的影响互相对抗，前者向下,后者向上，因而可将MI的图形掩盖。若 ECG上无相应的Q波，诊断MI就有困难。VCG可不仅根据起始向量来诊断，起始向量向下,QRS环的离心支呈顺钟向旋转或有明显的凹面，这也可诊断。 5 预激综合征 不典型的预激综合征，例如Mahaim型者，P—R间期不缩短，但有δ波,可表现为QRS增宽，难以与束支阻滞区别。在VCG上可表现出传导延缓的部分是在起始部，而束支阻滞是在终末部。有认为VCG对δ向量的方位的定位比ECG明确，可协助对旁道的定位。 若为单支旁道．其10ms向量向上，高度提示Kent束位于中隔，向下则高度提示位于游离壁。 6 复极改变 判断ST段偏移的程度和图形．无疑ECG优于VCG。但反映T向量的变化，VCG则优于ECG，也比ECG敏感。VCG可表现出T环的方位、转向、转速和图形，ECG只能反映方位和电压。例如，横面T环由正常的逆钟向旋转变为顺钟向，这可能有心室肥厚、束支传导阻滞、或心肌缺血；若T向量的方位未发生变化，ECG就难以表现出。T环的离心支和回心支的转速变为一致，长宽比例发生变化，均可能为心肌缺血的表现，这在ECG上就没有那么明确。还有报告，T环的图形和转向与心室功能的关系比与肥厚的关系更佳。 7 其他 VCG运动试验，有一些研究，认为无传导阻滞者．运动表现空间最大R向量的幅度下降与冠心病之间有良好的相关关系。在伴有LBBB的冠心病者．运动也显示空间最大R向量减低或无变化，并证实比核素心室显影运动试验诊断冠心病的价值大，因为这有很高的假阳性率。VCG运动试验表现空间最大R向量减低或无变化具有诊断意义，而这与ECG运动试验出现R波增高或无变化，所谓Brody效应具有诊断意义刚好相反，这提示值得进一步研究。 国内外近年来有的单位仍坚持应用VCG，与ECG结合作出许多成绩，提高了临床和科研的水平。例如有应用VCG来衡量肺动脉高压，显然优于ECG。应用动态VCG监测颈动脉内膜剥离时心脏的改变。还有时间向量图诊断心律失常，也有很好的前途等。VCG是一门成熟的学科，有认为临床ECG目前的应用，进展是十分困难的，若结合VCG就可有新的认识。随着记录仪器的改进与提高，VCG一定会再度焕发青春，为临床和科研作出重要的贡献。 参考文献 1 何秉贤，临床心电向量图学，1976，新疆人民出版社. 2 Chou TC.When is the vectorcardiogram superior to the scalar electrocardiogram ？J Am Coll Cardiol，1986；8：791-799. 3 Surawicz B,& Keilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice，6th ed.Saunders Elsevier，Philadelphia 2008；6. 4 何秉贤，心向量图临床应用的价值及现状，心电学杂志 1992（11）；3：195-197. 5 Cecil Textbook of Medicine，18th ed. W. B.Saunders Co，1988；201. 6 Brandenburg RO，et al．Cardiology，Fundmentals and Practice. Chicago．London，Year Book Medical Pub. 1987；268- 309． 7 Flowers NC． Horan LG． Hypertrophy and infarction，Subtle signs of ventricular enlargement and their relative importance．In：Schlant RC ，Hurst JW，eds. Advances in Electrocardiography. New York, Grune & Stratton. 1972；297-308. 8 何秉贤，等．左前分支传导阻滞掩盖心肌梗塞的临床观察．中华内科杂志 1976；新1卷：224-226． 9 Hurd HP，et al． Comparative accuracy of electrocardiographic and vectorcardiographic criteria for inferior myocardial infarction．Circulation 1981；63：l025-1030． 10 Chou TC，Helm RA．The diagnosis of right ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block．In：Hoffman I，et al（eds）. Vectorcardiography 2. Amsterdam. 1971：289—2 96． 11 何秉贤，等．左前分支传导阻滞伴前间壁心肌梗塞的诊断问题．中华内科杂志 1978; 17：447-449． 12 Tonkin AM ，et al. Initial forces of ventricular depolarization in the Wolff-Parkinson-White syndrome．Circulation 1975; 52:1030-1035． 13 Chi JC， et al．Significance of T wave abnormally in hypertension studied by spatial velocity electrocardiogram and vectorcardiogram. Tokushima J Exp Med 1990;37:23-27. 14 Talwa KK，et al．Evaluation of spatial_ R maximum cardiac vector changes in exercise testing, Pre-exercise versus post-exercise measurements. Int J Cardial 1989;24: 293-297． 15 Talwar KK, et al. Value of exercise radionuclide ventriculography in identification of coronary arterial disease in patients with left bundle branch block.. Int J Cardiol 1991;32:323-328． 16 Henkens IR, Mouchaers KTV, Vliegen HW, et al. Early changes in rat hearts with developing pulmonary arterial hypertension can be detected with three-dimensional electrocardiography. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2007;293(2);H1300-H13. 17 Kawahito S, Kitahata H, Tanaka K, et al. Dynamic QRS-complex and ST-segment monitoring by continuo vectorcardiography during carotid endarterectomy Br. J. Anaesth., 2003;90(2):142-147. 资料来源365心电医学网 |
|
|
