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编者按：@drharrison版主在丁香园神经版与大家一起讨论过3个经典病例，仅仅根据患者影像学资料，你是否也可以诊断具有相似影像学表现的不同病例呢？ 论坛里经常有「满天星」的影像发布，站友们也都非常清楚主要病种有什么，那么这三个病例谁能准确说出诊断呢？ 三个病例均已通过病理学、细胞学等手段确诊，我选择了具有代表性层面的T1、T2、增强相进行展示。从左到右依次为1、2、3。第三例患者因确诊的太快，没来得及安排增强扫描，本来想补做，患者也不同意。 阅完上述片子，各位心中是否已有诊断的大概方向？ 先来看看站友们的讨论： xingheng 都是「满天星」，但各有各的不同。没有临床表现和病史，只好先抛砖引玉，谈谈自己的见解，勿怪。 第1例：各个病灶水肿程度不一，均有环行强化，T1中心等、稍高信号，T2中心低信号，考虑黑色素瘤脑转移，伴水肿明显的合并瘤卒中。 第2例：病灶明显新旧不一，信号不一，考虑囊虫。 第3例：病灶水肿太明显，强化都未做就能确诊，考虑还是转移瘤可能性大。 CTshuaige 病例1：两侧额叶是小环状长T1WI、长T2WI信号，周围见轻度水肿。脑干见对称性信号。增强扫描件脑干两侧额叶及小脑半球、右侧颞叶散在分布的小环状强化影，周围水肿轻。考虑脑结核，隐球菌感染不除外。 分析思路：没有病史及给出的层面可怜，只好连蒙带猜了。从给出的层面分析，小环状强化大小相似，散落分布，水肿中度，且累及脑干，病变分布以颅底区域为主，第一感觉是脑结核。 具体需要结合临床资料确定，脑脊液压力是否明显增高，CSF的氯化物、糖的含量、有无肺结核、抗核抗体检测等。影像上与隐球菌感染难以鉴别。一般而言，隐球菌感染多有脑膜强化，CSF可以找到或培养到隐球菌而确诊。 病例2：基底节层面示两侧大脑半球弥漫性分布的大小不等的结节状长T1WI、长T2WI信号。增强见弥漫性大小不等的结节状及偏心环状强化。诊断倾向：包囊虫病。 分析思路：这题有难度。淋巴瘤和包囊虫病都有可能，两者之间都有特殊类型。不过，从给出的层面分析，T2WI较高信号，偏心小环状强化，这点支持淋巴瘤。但从增强看，隐约有头节样结构，而且数量过多、过小。 从主观经验考虑，更支持包囊虫病。斟酌再三，还是遵循经验主义吧，加上这么明显的弥漫结节，而给出的脑室内却是相当干净，这点不支持淋巴瘤，因此，倾向包囊虫病。 病例3：基底节层面见两侧基底节区几枚明显环状T1WI、长T2WI信号，周围见轻度水肿。诊断意见：考虑感染类疾病，脑脓肿可能性大，寄生虫类感染不除外。 分析思路：基底节区大小相似的环状信号，周围轻度水肿，右侧较重。首先考虑感染类疾病，脑脓肿或寄生虫类感染。没有给出增强，给出的层面又少，从影像上有些迷茫。 只能从未做增强就能确诊推测，感染类疾病可能性大。从发生部位分析，基底节区的感染不太多见，此处由大脑中动脉供血为主，其他部位未提供，应该不是太典型，此处的感染是右侧牙源性感染？右侧颈部脓肿？ doow 各位大侠说的是，看病从临床出发；看片子从细节出发。 三个「满天星」不同之处： 分布：1为皮层下（额颞、小脑）、幕上幕下；2更为广泛，密密麻麻，无所不在；3皮层下以及基底节核团。 占位效应：1 略明显；2 无；3 明显。 水肿：1 明显；2 无；3 明显。 增强：1 结节及环形；2 结节及环形。 特殊征象：3 似乎有包囊和头节。 综上：1和2更像是血行播散的结果，1可能是转移瘤或囊虫，2可能是结核，3更像是局部移行播散的，考虑寄生虫包虫或者裂头蚴可能。 1. 青年女性，因头痛1月入院。未述既往其他病史，无家族史。无发热、午后潮热、盗汗、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹胀腹痛等病史。查体营养不良，神经系统颏胸距3横指，余无明显异常。 2. 老年女性，因行为异常1月余，加重伴意识障碍5天入院。病前1月有高烧病史，病情7月有旅游史（非疫区），否认传染病史，无家族史。以行为异常为首发症状，表现为不自觉地抬起或摆动右脚，反应迟钝、记忆力减退，病程无低热、盗汗、胸闷、气促等病史。 当地医院头颅MRI示颅内多发病灶，按寄生虫治疗10天无改善。查体意识模糊，颅神经除吞咽、伸舌不配合外，余未见明显异常，四肢肌张力增高，腱反射活跃，余未见明显异常。脑膜刺激征未见异常。 3. 青年女性，因头痛1月余入院。先天性失明，否认传染病史，无家族史。无发热、午后潮热、咳嗽咳痰、盗汗等病史。查体体型消瘦，双肺呼吸音清。神经系统双侧瞳孔不等大，左侧直径4.5mm，右侧4.0mm，双瞳孔等圆，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射尚灵敏，四肢肌力5-级，肌张力正常，颈抵抗，颏胸距2横指。 病史上区分起来难度还是比较大，好在脑脊液检查区别较大，分别是：1. 混合性细胞反应，2. 可见异型细胞，3. 嗜酸性粒细胞反应。 后续的辅助检查及病理学检查也进一步证实了我们的诊断。额外说一句，第3例患者为什么诊断的快，原因是凡是怀疑脑囊虫病的患者，神经科大夫一般都习惯于摸下皮下、肌肉，尤其是小腿腓肠肌（俗称小腿肚），一般很多患者会有颗粒状异物感，这例患者就非常明显，拍片也证实了这一表现。 以下是我个人的分析，其中有些理由前面站友已经提到，分析不当的地方，还请各位站友指正，共同讨论。 3例影像学虽然均呈「满天星」样表现，但其实仔细看还是各有特点的： 首先看T2WI，3例病灶均呈靶样表现，但每个靶还不一样，第1例和第3例，均呈「白靶征」，其靶的最外圈在T2WI上是高信号，而只有第2例呈「黑靶征」，其靶的最外圈在T2WI上是比周围脑实质更低的信号。 也许有站友会质疑第1例，认为也是黑靶征，但请仔细看，这个靶最外圈与非水肿的脑实质信号相近，说明这是脑实质。T2WI的「黑靶征」提示有慢性出血样表现，常由血管性病变、肿瘤性病变引起。 CTshuaige站友也提到这点，「从给出的层面分析，小环状强化大小相似，散落分布，水肿中度，且累及脑干，病变分布以颅底区域为主」，尤其后面这句「累及脑干，病变分布以颅底区域为主」写得太好了，这一类的病变我们碰到很多例，大部分最后诊断都是结核性脑膜脑炎。 当然凡事不能绝对，第2例患者脑干上就有一个小病灶。但第2例患者的主要病灶还是集中于两个部位幕上和幕下的小脑半球，借用一段别人的原文：转移灶可分布于脑的任何部位，由于主要通过动脉播散，癌栓易在动脉（特别是大脑中动脉）末梢滞留，因此幕上（5/6）的脑转移瘤较幕下（1/6）的多见。 幕上以额、顶和颞叶多见，占70%以上，幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等。 第3例相对来说更有特点，一般囊虫多分布于脑灰白质交界处，但分布于灰质核团是其相对具有特征性的一个影像学表现，第3例患者头颅MRI表现就像黑面侠医站友写的那样：此例更多累及底节区的灰质核团以及皮层，皮层的病灶环形完整，也未见典型「open-ring」征。 结核性脑膜脑炎有个非常重要的影像学特征「presence of exudates」，在没有强化的头颅CT或MRI T1WI上即可看到，主要表现是「Hyperdensity in the basal cisterns」。 强化后有可能更加明显，以下是资料图片。第1例患者虽然没有这么明显，但也能看出基底池信号增高的表现。 此外第3例许多站友考虑同心圆硬化，没有把某个病灶切下来活检，的确不能否认这就不是同心圆硬化，但Balo脑脊液一般不会呈嗜酸性粒细胞反应。 此外bluebird01站友分析的也很有道理「至于同心圆硬化一般是局限白质内，而本病例则多是在灰质核团区」。所以我不倾向于考虑第3例是同心圆硬化。
本文来自丁香园论坛。 |
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