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老年人认知障碍就诊，应该做哪些辅助检查、如何鉴别诊断、又该如何治疗？来自马萨诸塞州哈佛医学院神经内科 Baker 教授等人报道了一则认知障碍病例，发表在 Neurology 杂志上，为我们提供了详尽的临床诊疗思维过程。 第一部分 患者 56 岁老年男性，因认知障碍就诊，既往体健。患者诉忘记近期谈话，任务无法完成；远期记忆正常，无人格改变，且能独立完成所有日常生活活动（ADLs）。首次神经系统检查正常，包括简易智能精神状态检查量表（MMSE）得分正常。随后两年，病情进展为识别指针式电子表困难、理财、购物时进行简单的运算困难、系领带困难。 问题： 1. 患者认知下降的鉴别诊断有哪些？ 2. 哪些特征性检查有助于缩小鉴别诊断范围？ 第二部分 超过预期年龄的认知能力下降、日常生活活动相对保留，表明轻度认知障碍，发展为痴呆的年增长率为 5% -15%。除了阿尔茨海默病（AD），患者后续认知能力下降的鉴别诊断包括血管性痴呆、路易体痴呆（DLB）及额颞叶变性。潜在可逆性病因，如代谢性（维生素 B12 缺乏）、内分泌性（甲状腺功能减退）、中毒性（药物反应）、结构性病变（原发性或转移性脑肿瘤）及精神疾病（抑郁症）也必须排除在外。 该患者维生素 B12 和促甲状腺激素水平正常。患者诉系领带困难可能是由于肌力减弱、不协调、感觉或更高级的动作排序困难，需要进一步鉴别。 神经系统查体，MMSE 得分 26/30（图 1A）。正规神经精神测试证实多个认知域障碍，包括记忆、执行功能、注意力、视空间能力，语言功能相对保留。 肌力、感觉和反射均正常，无震颤及共济失调。左上肢肌肉张力增加、齿轮样运动、手指敲打动作缓慢，但右上肢肌力和运动正常。不能正确模仿使用锯的动作，要求左手模仿挥手告别，患者只能将手平行于桌子。右手姿势正常。患者运动症状间断进展，面具脸、眨眼频率减少且行走时左侧摆臂动作减少，无后退步态。
问题： 1. 患者迄今的检查结果有助于鉴别诊断吗？ 2. 哪些特征性病史和查体有助于缩小鉴别诊断？ 第三部分 查体示为不对称的帕金森综合征，无静止性震颤或拖曳步态。患者肌力、感觉、协调功能正常的情况下，出现运动任务完成困难，提示为失用症。不能依据口令打手势和动作模仿困难符合观念运动性失用。系领带困难可能是由于动作排序组合困难（观念性失用）和灵活性降低（肢体运动性失用症）。 帕金森综合征伴认知能力下降的鉴别诊断与包括特发性帕金森病 (PD) 伴 PD 相关痴呆、DLB、进行性核上的麻痹 (PSP)、皮质基底节变性 (CBD)、和多系统萎缩 (MSA)。PD 相关痴呆的帕金森综合征症状通常早于痴呆，而 DLB 的痴呆可能早于帕金森综合征。 进一步追问病史，病人否认嗅觉缺失、便秘、夜间异常行为、视幻觉、尿失禁、勃起功能障碍、直立性低血压及跌倒。患者妻子诉交通行费时，患者曾左手不自觉地模仿她的动作；病人回忆其手臂不受意志控制。进一步查体，患者眼外肌运动正常，垂直凝视正常。左手间歇性肌张力障碍性姿势，走路时尤为明显， 左臂肌阵挛。 问题： 以上病史和查体发现是否缩小鉴别诊断范围？ 第四部分 这种不对称的帕金森综合征和皮质感觉障碍是皮质基底节综合征的特点（CBS）。尽管查体示显著的不对称性帕金森综合征，但缺乏突触核蛋白病的其他特性，如嗅觉缺失症、便秘、快动眼睡眠障碍。早期的认知特点并非典型帕金森病，无幻觉及症状波动提示 DLB。没有自主神经或小脑功能障碍的症状提示 MSA，亦没有 PSP 早期特征如姿势不稳或跌倒。PSP 特征性垂直凝视障碍通常见于疾病后期，因此缺乏该症状不能排除 PSP 诊断。 CBS 的特点是不对称帕金森综合征和皮质功能障碍。诊断标准有助于鉴别很可能和可能的 CBS。很可能的 CBS 需要至少包括 2 个以下不对称的表现：肢体僵硬或运动不能、肌张力障碍、肌阵挛；及至少包括 2 个以下症状：口颊或肢体失用、皮质感觉障碍、异己肢体现象。很可能的 CBS 特征表现对称提示为可能的 CBS，但是需要每个分类一个特点。 该患者满足很可能 CBS 的标准：不对称僵硬、肌张力障碍、肌阵挛、失用、皮质感觉障碍、异己肢体现象。CBS 描述的是临床综合征而 CBD 是一个病理诊断。CBS 可能的病理原因为 CBD、AD、PSP 或 FTLD。该患者行 MRI、FDG PET 检查，结果如图所示。 问题： 神经影像发现证实什么？是否支持 CBS 的临床诊断？ 第五部分 MRI 示右顶叶包括中央后回脑萎缩严重 (图 B)；PET 示右侧基底节和双侧顶叶示踪剂摄取减少，左侧多于右侧 (图 C)。局灶性不对称性顶叶和基底神经节萎缩、代谢减退和 CBS 一致。 问题： CBS 如何治疗？ 第六部分 虽然尚无改善 CBS 病情的治疗，许多症状可以药物控制。帕金森综合征可以使用左旋多巴治疗，但往往治疗效果不理想。肌张力障碍可行肉毒杆菌毒素注射，肌阵挛可选用苯二氮卓类或左乙拉西坦治疗。 乙酰胆碱酯酶抑制剂和 NMDA 受体拮抗剂可能对认知症状有效，尤其是对于潜在的病因为 AD 的患者，但对于潜在 FTLD 病理的患者可能加重行为症状。非药物干预包括物理和语言治疗，患者应定期评估吞咽困难的进展。 给予患者左旋多巴治疗，帕金森综合征改善不明显。间歇性肌张力障碍和肌阵挛不影响日常功能，因此不需要特殊干预。患者的认知症状进展为痴呆，多数日常生活活动需要家人协助。 CBS 可以由多个病理原因引起。若尸检发现特征性 tau 阳性病灶，即称为 CBD。尸检证实，CBD、AD 和 PSP 约分别占所有病例的 25%。其余病例病理符合 FTLD 或 PD。 尽管 CBD、PSP 和 AD 都是 tau 病变，他们涉及的具体亚型、大体标本和尸检显微镜下发现不同。CBD 组织学显示膨胀皮质神经元、tau- 阳性星形细胞斑块、自皮层到基底节的灰质和白质神经纤维网 tau- 阳性线型病变。PSP 的病变特点为成簇的星形胶质细胞，分布特点与 CBD 类似，但通常比 CBD 皮质受累较少。此外， 显著的中脑萎缩可以鉴别 PSP 和 CBD。AD 的病理学标志是含淀粉样蛋白的老年斑及海马的受累。许多 CBS 病例为混合性潜在病理。 已有鉴别 CBD 和其他病理原因 CBS 的临床标准。很可能的散发 CBD 需要满足 50 岁或以上发病的很可能的 CBS，排除阳性家族史患者或可疑 tau- 相关基因突变。可能的 CBD 特点是起病隐袭且逐步发展至少 1 年。这些标准的准确性为 47%-68%。基于患者年龄及无类似疾病家族史，符合很可能 CBD 标准。 随着 AD 和其他 tau- 相关疾病具体治疗的问世，CBS 患者临死前的临床和影像预测潜在的病理是至关重要的。该患者表现为早期记忆丧失和早期视空间障碍，可以预测潜在的 AD 病理。 定量 MRI 可以确定特定区域的萎缩：CBD 累及后额叶，而 AD 为潜在病因的 CBS 表现为更为广泛的萎缩。 当符合 AD 病因时，匹兹堡化合物 B-PET 成像和脑脊液生物标志物可以作为很可能的和可能的 CBD 额外的排除标准。生物标志物的持续进展为 CBS 潜在病理亚型的更早期的鉴别诊断、潜在的早期改善病情的药物试验提供了可能。 |
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来自： BrotherZeus > 《神内临床思维》
