【识图断案】用心电图为心梗“定位”

绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，心肌梗死后，多数患者心电图可出现特征性变化，根据心电图对心肌梗死的定位诊断可大致推断有病变的冠状动脉，为临床观察病情和判断预后提供重要依据。本期识图断案一起来学习4种提示冠脉闭塞部位特异性较高的心肌梗死心电图，首先来做个小测试吧！

1.前壁心肌梗死

前壁主要由左冠状动脉的前降支供血，急性前壁心肌梗死，V2、V3导联出现坏死型Q波或QS波，有时可累及V1、V4导联。在所有部位的心肌梗死中，通常V2～V4导联ST段抬高的程度最为明显，一般抬高1.0 mV左右，甚至可达2.0 mV以上。T波由直立逐渐转为倒置，T波倒置的深度也比其他部位心肌梗死更为严重。但是，当急性前壁心肌梗死患者为心室起搏心率合并左束支阻滞、预激综合征时，梗死的心电图特征可被掩盖。

图1  窦性心律、B型预激综合征、急性前壁心肌梗死

窦性P波，PR间期0.12s，在各个导联上均可见预激波，QRS波群增宽，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2～V6导联的ST段弓背向上抬高伴T波深倒置。由于预激波影响，使前壁导联未出现Q波。

2.下壁心肌梗死

左心室下壁是由左冠状动脉的前降支、回旋支或右冠状动脉供血，取决于心脏冠状动脉的分布为左优势型或右优势型。一般，左前降支闭塞引起的下壁梗死多局限于膈面靠心尖部位，在Ⅲ导联上表现较明显，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现q波甚至Q波，但一般不出现QS波。右优势型时，后间隔和左心室后壁由右冠状动脉供血（占60%），左优势型则由左冠状动脉回旋支供血。下壁心肌梗死同时可合并间壁梗死（左前降支供血）、正后壁梗死和右心室梗死（右冠状动脉供血）。因此，对于急性下壁心肌梗患者，应加做V3R～V5R、V7～V9导联的心电图，以明确是否合并其他部位梗死，下壁梗死特征性的QRS-ST-T改变主要反映在aVF导联，Ⅱ导联表现最轻。

图2  急性下壁ST段抬高型心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV～0.4 mV，Ⅰ、aVL、V1、V2导联ST段压低0.1 mV～0.2 mV，T波倒置，故测试题正确答案为B。

3.高侧壁心肌梗死

左室高侧壁由左冠状动脉的回旋支供血，出现急性心肌梗死时，Ⅰ、aVF导联出现坏死型Q波，呈QS、QR、Qr、qS、或QrS型，但ST段弓背抬高的程度不如前壁心肌梗死显著，缺血型T波倒置的程度也相对较浅。

图3  ST-T改变

图4  急性前间壁和高侧壁心肌梗死（急性期），室性早搏

图3：V2和V3导联ST段抬高≥0.2 mV，V1和V4导联ST段抬高≥0.1 mV，Ⅰ和aVF导联ST段抬高＜0.1 mV，V2～V4导联中T波高尖。

图4：V2和V3导联ST段抬高≥0.25 mV，V2导联呈QS型，V3导联呈qRs型，Q波时间＞0.04s，深度＞R波振幅的1/4；V1和V4导联ST段抬高≥0.1 mV，V1导联呈rS型，r波振幅比图3明显降低，V4导联呈qRs型，Q波时间＜40 ms，深度＜R波振幅的1/4；Ⅰ和aVL导联ST段抬高＞0.1 mV，呈qR型，aVL导联Q波时间＞40 ms，深度＞R波振幅的1/4；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低，T波直立；可见提早的QRS-T波群，QRS波宽大畸形，其前无相关P波，代偿间期完全。

4.正后壁心肌梗死

正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左冠状动脉的回旋支（左优势型）供血。正后壁心肌梗死时V7～V9导联出现坏死型Q波，QRS波呈QR、Qr或QS型，ST段弓背抬高伴T波倒置，对应V1、V2导联出现R波增高，呈Rs型，ST段下降及T波直立。单纯的正后壁梗死的发生机会很低，多合并下壁梗死。

图5

图6

图5、图6：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7～V9导联ST段抬高0.2～0.4 mV，急性下壁、正后壁ST抬高型心肌梗死

指导专家：北京安贞医院 张铭 副主任医师

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