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脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓胸段、腰段、骶段（包括圆锥、马尾，不包括颈段、骶从病变及椎管外周围神经的损伤）椎管內脊髓损伤后造成运动和感觉功能的损伤或丧失的称为截瘫。椎管的脊髓神经组织受损而造成颈段运动感觉的损伤或丧失的叫做四肢瘫。 一、脊髓损伤的流行病学 二、发病率 *主要发生在年轻成人，16~30岁年龄组占半数以上，四肢截瘫占55%。 ＊在美国SCI发病率每年为55人/100万人口，年发生率7000~10000人/年，现有15~20万 SCI患者（1999）。 ＊我国有13亿人口。SCI绝对数估计远高于此数。 ＊6.8/百万人口/年（北京）。 三、院前急救 *直升飞机 *救护车系统 *系统SCI现场处理技术 *脊髓损伤的康复从车轮下开始 *减轻继发性损伤是第一前提 四、脊髓损伤的临床表现 1.脊髓休克 2.运动障碍 3.感觉丧失 4.体温控制障碍： 受外界环境影响较大。损伤水平以上不规则出汗，损伤水平以下受寒（散热障碍）。 5.痉挛 6.大小便功能障碍： 自主性膀胱或反射性膀胱。 自主性膀胱或非反射性膀胱。 7.性功能障碍 男性：反射性勃起、精神性勃起、精液反流。 女性：月经紊乱，怀孕。 8.马尾损伤的临床表现 两下肢无明显运动障碍，但感觉障碍、性功能障碍（勃起和射精）、大小便失禁或潴留和反射异常。 自主性膀胱或反射性膀胱 由骶髓（L2-4）以上的脊髓损伤所致，属于神经元麻痹。由于反射弧是完整的，患者逼尿肌的反射功能恢复后，经一定程度的膀胱充盈，可以引起它的收缩，克服括约肌的阻力，完成排尿。这种反射性排空可以通过徒手刺激技术触发。 反射性排尿训练禁忌： A.弛缓性膀胱； B.残余尿量多余100毫升； C.尿流的力学检查提示膀胱逼尿肌--括约肌不协调。 自主性膀胱或非反射膀胱 损伤部位是脊髓圆锥或马尾，则骶髓排尿中枢遭到了破坏，属下神经元麻痹。患者膀胱反射性收缩功能被破坏，使逼尿肌不能反射性收缩，膀胱呈弛缓状态。进行膀胱加压排尿训练和间歇性导尿。 五、康复评估 *损伤水平一旦确定，其康复目标即可确定 *对选择治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要价值。 确定方法 1.根据感觉水平和运动水平来确定。 2.如果两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。 3.“损伤水平”的表示和含义：是指正常脊髓的最低水平，如C5损伤表示：包括C5以内以及C1、C2、C3、C4完好，而C6及以下由于损伤而丧失功能。 六、脊髓损伤水平的确定 脊髓损伤平面的关键肌肉 1.C5屈肘肌群（肱二头肌） 2. C6伸腕肌群（桡侧伸腕肌） 3. C7伸肘肌群（肱三头肌） 4. C8拇指伸展（食指固有伸肌） 5. L1上提骨盆（腰方肌） 6. L2屈髋肌群（髂腰肌） 7. L3伸膝肌群（股四头肌） 8. L4踝背屈肌群（胫前肌） 9. L5拇指伸展（拇长伸肌） 10.S1踝跖屈肌群（腓肠肌） 脊髓损伤平面的关键感觉点 C2 枕骨粗隆两侧 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节顶部 C5 肘窝桡侧 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T1 肘窝尺侧 T2 肘窝顶点 T3第三肋间 T4 乳头水平 T5 第五肋间 T6 第六肋间 T7 第七肋间 T8 第八肋间 T9 第九肋间 T10 脐水平 T11 T10与T12的中间点 T12 腹股沟水平 L1 T12与L2的中点 L2 大腿前面的中点 L3 股骨内上髁 L4 内踝 L5 足第三掌趾关节北侧 S1 足跟外侧 S2 国窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门 七、脊髓损伤程度的确定 1.完全性脊髓损伤 损伤水平以下的运动、感觉、生理反射、括约肌功能完全丧失。 2.不完全性脊髓损伤 损伤水平以下感觉、运动功能仍有部分保留。这种功能保留，意味着有些神经组织能够通过损伤区域到达更远节段。 3.马尾损伤 属周围神经损伤，有再生的可能，但不能充分恢复。由于大量神经根受累，累及相对较大的体表面积，但通常是不完全性的损伤。 八、临床早期处理 1.外科处理： 椎管减压、椎管內固定 2.药物处理： 损伤后八小时以内使用：甲基强的松龙（15-30mg/kg/d） 纳洛酮：提供脊髓血供量 GM-1 甘露醇 东莨菪碱（改善微循环） 3.并发症及其防治 肺部并发症：常见肺部感染与肺不张，是早期死亡的重要原因。 泌尿体统感染：是晚期死亡的重要原因 压疮：主要并发症，易发难治 体温调节障碍 疼痛（1/3~1/2患者）：关节肌肉挛缩，神经根性痛、牵涉痛 关节旁异位骨化 关节挛缩：主要并发症之一 深静脉血栓形成 植物神经功能障碍（植物神经反射性亢进；高血压；体位性低血压；下肢浮肿） 身体成分和调节的变化（体重变化） 1. 压疮的预防 ＊减轻局部压力：床上每两小时轴向翻身一次；轮椅上每30分钟支撑一次，每次1-2分钟；选用气垫床或10厘米厚的海绵垫； ＊加强营养； ＊保持清洁卫生。 ＊康复训练 2. 泌尿系感染的预防 脊髓损伤一周内应保留导尿 1.4-6小时放尿一次，并有排尿动作 2.尿管每周更换一次，尿袋每天更换 3.尿道口每日消毒两次 4.男性病人的尿管固定于下腹部 脊髓损伤一周后应间歇性导尿 1.每日饮水量2000毫升左右，每小时125-200毫升左右 2.开始每天间歇导尿4-6次，并记录每次残余尿量 3.导尿时病人应有排尿意识和动作 4.若尿量较多，则分次放尿，而且应增加间歇导尿的此数 5.若尿量少于80毫升，则应减少间歇导尿的此数 间歇性导尿停止指征 1.残余尿量200毫升左右，每日导尿2次 2.残余尿量100毫升左右，每日导尿1次 3.残余尿量少于80毫升，每周导尿1次，且连续导尿2周后停止 4.停止间歇性导尿后，每周测残余尿量1次。 进行排尿训练 自主性膀胱或反射性膀胱：发现并诱发“触发点”，以通过反射机制触发逼尿肌收缩，进行主动排尿。常用“触发点”：用指尖叩击耻骨上部、摩擦大腿内侧、挤压阴经龟头、拉阴毛等；辅助措施：听流水声、饮热水、洗温水浴等。 自动性膀胱或非反射性膀胱：通过手法和增加腹压等措施代偿性排尿。Valsalva屏气法：坐法，放松腹部，身体前倾，屏住呼吸10-12秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部；Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放于脐下方，逐渐施力向下方压；或用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。 3. 植物神经功能障碍的治疗 T6平面以上的损伤，其交感神经完全失控；T6-T12损伤则部分失控；L1以下损伤交感神经不受影响，但下肢血管控制能力受影响。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见低血压、心动过缓。 *避免刺激迷走神经，备用阿托品； *下肢适当抬高； *使用淋巴葆治疗； *动起立床。 4. 体温调节障碍的治疗 天气寒冷时，应注意身体保暖； 若患者受伤平面以上过度出汗，则可能膀胱、直肠充盈，应解除这些诱因； 高热时，药物治疗效果不佳，则应物理降温。 九、早期安全评估 早期临床评估：主要是心肺等体征是否稳定？是否有连续出血？早期的活动量与其临床情况匹配且安全。 脊柱稳定性评估：一般与脊柱外科，特别是脊柱手术医师沟通，评估脊柱安全。（注意：凡是可以引起脊柱旋转的上下的某些活动和颈部旋转活动是禁止的。 十、早期康复技术 早期康复时间：伤后第一天 康复分期：急性期（1.康复不稳定期：卧床期，伤后2-4周。2.急性稳定器：轮椅期，伤后2-12周。）恢复期（中后期或步行阶段） 急性不稳定期（伤后2-4周） 目标： 1.保持呼吸道清洁 2.保持ROM及瘫痪肌群的长度 3.维持失神经支配肌群（含膈肌）的肌力 4.预防褥疮 5.大小便再学习 评估：呼吸、肌力、肌张力、皮肤状况和感觉等。 方法： 1.呼吸道护理：呼吸训练，体位引流排痰，人工通气。 2.体位：维持好骨折部位，防褥疮、挛缩、肿胀，控制痉挛。 3.被动运动：保持瘫痪肢体各关节的生理运动。 4.主动抗阻训练：健存肢体关节的主动生理运动，徒手、助力、抗阻运动。 5.直立活动：摇床逐步坐起。 6.大小便控制训练。 注意事项 1.截瘫患者禁止以下运动：直腿抬高60度运动、膝屈曲下髋屈90度运动、躯干运动等。 2.四肢瘫患者禁止以下运动：头颈部活动、双肩牵拉运动等。 3.禁止非轴向翻身 4.继发骨折或呼吸损伤患者禁止俯卧位。 |
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