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前言 对于具有肝肾阴虚证，兼有情绪激动等肝郁的症状者，青献春教授灵活运用一贯煎，疗效显著，并列举5则具体病案例证，对临床实践具有较好的指导意义。  青献春，教授，主任医师，业医家庭出身，13岁随父学习中医，先后师从山西省名老中医梁剑秋、邢子亨、蒋天佑临床学习，行医40余载，擅长内、妇、儿各科的疑难杂症治疗，尤其对治疗消化道疾病有丰富的经验和独到的见解。他灵活运用一贯煎加味调治各种疾病，疗效颇著。 “一贯煎”方，出自《续名医类案·卷十八心胃痛》[1]中，为清代魏之琇（别名柳州）所创制。后为清代温病学家王孟英所推祟，遂辑入《柳州医话》。魏之琇云：“余自创一方，名一贯煎。……可统治胁痛、吞酸、疝瘕，一切肝病。” 一贯，语出《论语·里仁》，子曰：“参乎！吾道一以贯之。”《汉书·王莽传》云：“而公包其始终，一以贯之，可以备矣。”宋·叶适《宜兴县修学记》谓：“上该千世，旁括百家，异流殊方，如出一贯。”尽言万事万物，都贯穿在一个道理中。 魏之琇此方，治病求本，着眼于肝，用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法，全力围绕肝木，统治一切肝病，谓一理贯穿始终，合“吾道一以贯之”之说，故以“一贯”而名之。 一贯煎用于治疗肝肾阴虚，肝气郁滞之证[2]，张山雷评之为：柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其调达之性，是为涵养肝阴无上之良药[3]。该方临床运用的核心是不着眼于病的异同，而着眼于证，即“证同治亦同，证异治亦异[4]。”一贯煎全方以补、清、疏并用，寓疏于补，使得补而不腻，疏而不散，是为肝肾阴虚，肝气郁滞之良方。全方组方严谨，配伍精当，照顾到“肝体阴而用阳”的生理特点，诚为滋阴疏肝之良方，针对肝肾阴伤、津枯液涸、血燥气滞变生的诸证均可以本方为基础，随证加减，常能收效。 现将青教授运用一贯煎的经验介绍如下，以飨读者。 慢性胃炎 张某某，男，45岁。2012年12月9日来诊。胃胀，嗳气，胃脘嘈杂3年，前两日因喝酒、吃辣椒后症状加重，痛引胸胁，口干，嘴唇有溃疡，大便干，舌质红、少苔，脉细。胃镜示慢性浅表性胃炎。辨证为肝胃阴虚之证，治以养阴益胃，和中止痛。方用一贯煎合益胃汤加减：沙参9 g，麦冬9 g，当归9 g，生地黄30 g，枸杞子15 g，川楝子6 g，玉竹6 g，木香9 g（后下），藿香12 g，紫苏梗12 g，莲子12 g，炒扁豆12 g，炒山药12 g，炒薏苡仁12 g。服用7剂后胃部症状减轻，口腔溃疡消失，原方加炒白术12 g、厚朴9 g、陈皮9 g、炙甘草12 g。服14剂基本痊愈。 按：中医认为慢性胃炎的病因病机主要与饮食所伤，七情失和有关[5]，此患者为胃病日久伤阴，脾运失司，酒及辛辣食物为湿热之邪，湿热熏蒸肝胆，导致肝郁而化火，肝火灼阴，导致肝阴受损，肝火更加偏亢，以致肝木乘脾，脾胃之阴受损更甚，故用一贯煎滋阴疏肝的同时用益胃汤滋养胃阴以治病求本。 酒精性肝炎 陈某某，男，40岁。2012年10月21日来诊。右胁隐痛4月余，伴乏力，纳差，口苦，口干，手足心晚上发热，患慢性肝炎2年余，平素喜饮酒，小便黄，大便干，舌质红、苔少，脉细数。辨证为肝阴不足。治以养阴柔肝，清利湿热。方用一贯煎合龙胆泻肝汤加减：生地黄30 g，沙参9 g，当归9 g，枸杞15 g，麦冬9 g，川楝子6 g，龙胆草6 g，炒黄芩9 g，焦栀子9 g，泽泻12 g，木通6 g，柴胡6 g，车前子9 g，甘草24 g。并嘱患者禁酒，服用5剂后，右胁隐痛消失，口干口苦减轻，继服4剂手足心发热减轻，继服20剂，诸症悉除。 按：肝炎病位在肝，以肝经气郁为主要病机[6]，此患者有长期饮酒史。《灵枢·论勇》[3]载：“酒者，水谷之精也，其气剽悍而有大毒。入则胃胀气逆，上逆于胸，内熏于肝胆，故令肝浮胆横。”长期饮酒致使肝经湿热，湿热熏蒸肝胆，致使肝郁化火，肝火灼阴，肝阴暗耗，从而使疾病虚实错杂，肝阴虚为病之本，肝经湿热为病之标，故用一贯煎合龙胆泻肝汤以标本同治。 围绝经期综合征 朱某某，女，49岁。2012年12月16日来诊。烦躁，易怒，寐差，目眩，手心热，腰酸。肾功能化验：（-）；月经量少，鲜红，小便黄，大便干，舌质红、苔少，脉数。辨证为肝肾阴虚。治以养肝明目，滋养肾阴。方用一贯煎合杞菊地黄丸加减：生地黄30 g，沙参9 g，当归9 g，枸杞15 g，麦冬9 g，川楝子6 g，菊花9 g，熟地黄24 g，山茱萸12 g，炒山药12 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，茯苓9 g，炒白芍9 g，柴胡3 g，炒白术12 g，炙甘草12 g，服用4剂，烦躁减轻，情绪稳定，继服20剂，腰困消失，情绪如常人。 按：此患者处于围绝经期。《内经》[7]云：女子七七“任脉虚，太冲脉衰少。”肝经阴血不足，肝阳上乘，故可见烦躁、易怒，寐差，月经量少等症状，乙癸同源，肝血虚，进而波及肾阴，所以腰困，手心热。该疾病的主要证候为肝肾阴虚，故用一贯煎滋养肝阴同时疏肝解郁，杞菊地黄汤养肝明目，滋养肾阴，以肝肾同治。 高血压 李某，男，40岁。2012年12月23日来诊。患者于2009年10月体检时发现高血压，BP：150/90 mmHg，由于服用降压药不规律，血压控制不甚理想。刻诊：血压为155/95 mmHg，平素情绪易激动，易怒，生气时头顶痛，平时经常熬夜，睡眠不规律，右胁隐痛，小便黄，大便偏干，舌质红、苔白，脉弦。辨证为肝阳上亢。治以平肝潜阳，疏肝解郁。方用一贯煎合镇肝熄风汤加减：生地黄30 g，沙参9 g，当归9 g，枸杞15 g，麦冬9 g，川楝子6 g，怀牛膝30 g，代赭石15 g，生龙骨、牡蛎各15 g，生龟甲15 g，白芍9 g，玄参12 g，天冬12 g，生麦芽6 g，茵陈蒿6 g，炙甘草12 g。服上方14剂血压正常，BP：130/80 mmHg，头不痛，情绪能够控制。继服上方30剂以巩固疗效。 按：头为诸阳之会，头顶属厥阴[8]，头顶痛甚者，肝阳上亢可知。患者平素经常熬夜，致使肝血暗耗，肝阴虚不能制肝阳，故而引起肝阳上亢。肝者，将军之官，谋虑出焉，主疏泄，主藏血，肝血不足，肝的正常疏泄功能受到影响，故而引起情绪诸病症，肝阳不受承制，上承于头面。该病从本质上讲属于上实下虚，肝火盛于上，肝血虚于下，故用一贯煎滋阴疏肝，补充缺损的肝阴，使肝的生理功能恢复，用镇肝熄风汤平肝潜阳，以泻实补虚。 肋间神经痛 郭某某，男，56岁。2012年12月16日来诊。3个月前不明原因发生右肋间间歇性疼痛，呈烧灼样痛，生气时，打喷嚏或咳嗽时都会加重疼痛，曾在当地社区医院诊治，社区医生诊断为带状疱疹，服药罔效，情绪急躁，易生气，纳减，小便偏黄，大便2-3日一行，舌质红、舌边偏红、苔微黄，脉弦。辨证为肝气郁结，治以疏肝解郁，行气止痛。方用一贯煎合逍遥散加减：生地黄30 g，沙参9 g，当归9 g，枸杞15 g，麦冬9 g，川楝子6 g，茯苓12 g，炒白芍9 g，炒白术12 g，柴胡6 g，薄荷3 g，莲子12 g，炒扁豆12 g，炒山药12 g，炒薏苡仁12 g，炙甘草12 g。服7剂疼痛症状大减，继服14剂疼痛消失，纳增，继服1周以巩固疗效，1个月后因感冒咽痛来诊，未见原病复发。 按：患者平素情绪急躁，易生气，属肝火旺盛，肝火疏泄不畅，导致肝气郁结，肝阴暗耗，不能濡养经络。《内经》[7]云：“不荣则痛，不通则痛”。诚如是也。肝木为病易传于脾，导致肝郁脾虚，该病的本质为肝木不能调达，肝体失于柔和而导致肝气郁结，肝络失养，故用一贯煎疏肝、解郁、止痛，逍遥散柔肝、养血、健脾。 青教授在治疗各类疾病时，不局限于疾病的本身，而是通过疾病的症状，辨明疾病的证候，在主方的基础上灵活组方用药，往往能够收到很好的疗效。 青教授认为，肝以血为本，肝病的本质为肝血不足，即肝阴受损，要使肝的疏泄功能正常，必须要有充足的肝阴作为基础，肝体阴而用阳，肝阴不足，肝络失养，肝的疏泄功能必然受到影响。一贯煎滋养肝阴，补中有泻，使补而不滞。但凡见病人有肝肾阴虚，兼有情绪激动等肝郁方面的症状时即可大胆运用，往往能收奇效，万变不离其宗，一法主所有与肝生理功能受到影响的各种病证，此即魏之琇“一以贯之”的精髓所在。  参考文献略 （编辑：湘泉） 作者：张志刚，青献春等 |
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