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根据踝关节骨折AO/OTA分型[20]，A3、B3和C型均伴有后踝骨折，其中A3型为后内侧骨折，B3型和C型主要为后外侧骨折。Lauge-Hansen[21]通过尸体标本的生物力学研究，根据受伤时患足的位置以及所受暴力方向，将踝关节骨折分为旋后内收、旋后外旋、旋前外旋和旋前外展四型，其中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下胫腓后韧带的牵拉可致后踝(Volkmann结节)撕脱骨折，这种基于踝关节损伤机制的分型方法对闭合复位治疗的意义较大；而踝关节后侧或后内侧骨折可由距骨外旋或对抗距骨直接撞击所致[22]。 Haraguchi等[9]对57例合并后踝骨折的患者进行病理解剖学研究，并根据胫骨远端关节面水平的CT图像显示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为三型(图2)：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折块呈楔形，累及胫骨远端关节面后外角；Ⅱ型，内侧延伸型，占19%，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，其中9例后踝骨块分为后外和后内两部分；Ⅲ型，小壳型(小片剥脱型)，占14%，特点为胫骨远端后缘一个及以上小壳形骨片。研究还发现后踝主要骨折线与内、外踝轴线的夹角在Ⅰ型为20.9°±9.4°，Ⅱ型为6.5°±10.8°，提示在实验性研究中，模拟后踝骨折的截骨角度应有两种，分别为截骨角度与内、外踝轴线夹角为21°的Ⅰ型骨折和与内、外踝轴线平行的Ⅱ型骨折。尽管Haraguchi等从形态学角度对后踝骨折进行分型，但该分型对临床选择治疗方案的指导意义尚有待进一步完善。
有学者认为后踝骨折累及内踝后丘的病例[14,23,24,25,26]符合HaraguchiⅡ型骨折特征。他们发现这类骨折多合并距骨脱位或半脱位，后踝骨折块相对较大，且功能预后较差[27]。这一类骨折被称为后pilon骨折。典型的后pilon骨折后内侧骨块为冠状面骨折，累及内踝后丘甚至部分前丘，后侧骨块通常沿矢状面劈裂为后内和后外侧两部分，后内侧多为塌陷骨折，踝关节正位X线片可表现为'双线征'[25,26]。 Mangnus等[28]在Haraguchi分型的基础上，通过CT图像的后处理技术对45例后踝骨折进行研究。他们利用Cole骨折绘图法[29]对后踝骨折的形态进行定性分析，利用三维CT模型定量分析[30,31]骨折块的体积和累及胫骨远端关节面的面积，结果发现后踝骨折线主要有两种，即后外斜形(Hara-guchiⅠ型和Ⅲ型，两者是同一种暴力导致的不同程度骨折)和横形(骨折线延伸至内侧，并累及内踝后丘；HaraguchiⅡ型骨折)。另外，他们研究发现后外斜形骨折(包括Haraguchi Ⅰ型和Ⅲ型)患者中，除1例外，其余90％病例的骨折线累及胫骨腓切迹的后1/3，只有10％的病例累及胫骨腓切迹的中1/3。再有，定量分析结果显示HaraguchiⅠ、Ⅱ、Ⅲ型后踝骨折块体积分别平均为3 667 mm3、5 003 mm3和1 670 mm3，累及胫骨远端关节面比例分别平均为15%、19％和5%。因此，他们认为可将后踝骨折分为两个基本类型，即后外型和后内型，并可根据内侧结构是否稳定决定治疗方案。 Bartonícek等[10]在CT扫描和三维重建的基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等因素，将后踝骨折分为四型(图3)：1型，切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累；2型，后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3; 3型，后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3; 4型，后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3~1/2，呈三角形。以上四型的发病率依次为8%、52%、28％和13%；骨折累及胫骨远端关节面的平均比例依次为9%、14%、24％和29%。另外，他们研究发现，从1型至4型骨折，后踝骨折块的高度、宽度、累及胫骨远端关节面的比例、腓切迹受累程度、合并距骨脱位或半脱位的例数等均有逐渐增加的特征，通过矢状位重建还发现所有后踝骨折，包括切迹外骨折在内，均会不同程度累及胫骨远端关节面，部分还可见塌陷骨块。因此，他们认为这一分型体现了后踝骨折的受伤机制，即从扭转暴力向轴向暴力转变，暴力强度逐渐增加，损伤程度逐渐加重的趋势和特点。
(一)手术指征 单独的后踝骨折非常少见。Donken等[32]对19例经闭合复位石膏固定的单独后踝骨折患者进行长达20年的随访研究，结果显示95％的患者踝关节背伸、跖屈功能良好，Olerud评分和Cedell评分的优良率分别为74％和84%，未发现关节退行性改变与骨折间隙、累及胫骨远端关节面比例之间存在相关性。因此，他们建议单独的后踝骨折可行保守治疗。 传统观点认为当后踝骨折块累及胫骨远端关节面超过25%~33％时，会明显影响踝关节的应力分布和稳定性，应采用手术治疗[11,27,33,34]。Jaskulka等[5]认为后踝骨折累及关节面的大小与创伤性关节炎的发病率存在明显相关性，后踝骨折块累及胫骨远端关节面超过20％时应采用手术治疗。McLaulghlin[35]研究发现，当后踝骨折块累及胫骨远端关节面比例<10％时，不会发生距骨向后脱位；比例在10%~25%时，发生距骨脱位的概率为20%；比例>25％时，发生距骨后半脱位的可能性明显增加。Scheidt等[36]通过尸体标本研究发现，后踝骨折块累及胫骨远端关节面25％以上时，施加150 N的轴向负荷即可使距骨向后移位，同时在下胫腓后韧带完整的前提下，固定后踝骨折可增加踝关节后侧稳定性。 后踝骨折块大小是决定治疗方案的重要因素。一项调查问卷显示，当后踝骨折块占胫骨远端关节面50％时，97%的受访医生认为应予固定，而当受累比例为10％时，只有9%的医生同意手术[37]。另外，判断是否对后踝骨折行固定治疗时，还应同时考虑后踝骨折的形态、移位程度、腓切迹完整性、内踝受累情况和关节稳定性等因素[10]。Drijfhout等[38]对131例累及后踝的踝关节骨折患者进行平均6.9年的随访研究，他们根据后踝骨折块的大小分为小、中、大三组(分别累及胫骨远端关节面<5%、5%~25%、>25%)，骨折块较大者(累及胫骨远端关节面5%~25％和>25%)发生创伤性关节炎的概率较大，分别为48％和54%，而累及关节面<5％者发生创伤性关节炎的概率仅为16%；但是AOFAS评分三组间无明显差异。研究还发现，当骨折累及胫骨远端关节面>5％时，若关节面不平整程度>1 mm，发生创伤性关节炎的概率较大，提示应对后踝骨折解剖复位。Langenhuijsen等[39]认为，在内、外踝骨折复位满意、固定可靠的前提下，当后踝骨折累及胫骨远端关节面超过10％且移位>1 mm时，应对后踝进行解剖复位并坚强内固定，以最大程度恢复关节面的平整性。他们通过长期随访研究还证实，行坚强内固定治疗的手术组预后明显优于非手术治疗组。Michelsen等[40]认为，对于腓骨复位固定后，后踝骨折块移位仍超过2 mm的病例，需行解剖复位。Mangnus等[28]认为当踝关节内侧结构完整时，后外侧撕脱骨折可不必固定，原因是后内侧骨块有三角韧带深层附着，而距骨有向后内脱位的趋势，造成结构不稳，必须坚强固定。Miller等[41]和Rammelt等[42]认为后踝骨折应复位、固定，以恢复腓切迹的完整，利于维持下胫腓韧带联合的稳定性。 (二)手术入路 踝关节骨折手术入路的选择应建立在对踝关节内、外、后侧结构损伤情况综合、详细评估的基础上，同时兼顾邻近部位损伤的处理、手术视野的充分显露、利于复位固定及保护骨、韧带和软组织血运等方面。 传统的内侧入路和外侧入路主要用于治疗双踝骨折，当合并后踝骨折时，无论后侧结构显露、骨折复位情况评估，还是内固定置入等均受到较大程度的限制。因此，传统的内侧和外侧入路更加适用于后踝骨折块较小，在内、外踝骨折复位及固定后，通过韧带牵拉作用能够间接复位的病例。目前，许多学者倾向于利用后外侧入路、后内侧入路或联合入路治疗复杂的后踝骨折，以充分显露骨折，便于手术操作并达到解剖复位和坚强固定。需要说明的是，腓肠神经一般由腓肠内侧皮神经和腓神经交通支在小腿中、下部汇合而成，为单纯感觉神经；开始行走于腓肠肌表面，在小腿中下1/3处跨过跟腱外侧缘，沿跟腱外侧下行，经外踝后下方转向足背外侧缘，成为足背外侧皮神经，支配足及小趾外侧缘皮肤；途中于外踝上方发出跟外侧支，支配足跟外侧面皮肤。Jowett等[43]通过尸体解剖学研究表明，腓肠神经进入后外侧入路手术野的概率为83%，因此术中应注意保护腓肠神经。 踝关节后外侧入路的皮肤切口位于外踝后缘与跟腱的中线，远侧延伸至外踝尖。切开皮肤后，在皮下组织与深筋膜间显露，注意保护小隐静脉和腓肠神经，纵向切开深筋膜，显露腓骨肌腱。而后将腓骨肌腱牵向外侧，切开肌间隔显露长屈肌，将其牵向内侧，即可显露胫骨远端后侧骨折块。操作过程中应注意保护腓动脉、下胫腓后韧带和骨折块上的骨膜。 踝关节后内侧入路是沿胫骨远端内后侧缘和胫后肌腱走行，向距舟关节方向做切口，切开屈肌支持带，向前方牵开胫后肌腱，向后方牵开趾长伸肌腱，或向内踝前方牵开胫后肌腱和趾长伸肌腱，将克氏针临时固定于内踝以辅助维持肌腱牵开；切开胫后肌腱腱鞘基底和后侧关节囊即可显露骨折。需要注意的是，术毕应缝合屈肌支持带，以防止胫后肌腱脱位。陈龙等[44]采用后内侧入路结合空心钉固定治疗内倾型后踝骨折13例，优良率为100%。 Choi等[45]应用后外侧斜行入路治疗50例移位明显的同时合并Weber B型或C型外踝骨折的后踝骨折，切口沿腓骨后缘下行，在外踝骨折处远端斜向后行，止于跟腱抵止点。需要注意的是，在切口远端应保护腓肠神经，将腓骨肌腱牵向外侧，切开肌间隔，将 对累及后踝的骨折，如骨折线位于后外侧，则采用后外侧入路可兼顾后踝与外踝骨折的处理；如骨折线位于后内侧，则可通过后内侧入路进行显露与固定；如后踝骨折同时累及后内侧与后外侧，或断端为粉碎性骨折，则可联合应用后外侧与后内侧入路[46]。 (三)固定方式 应用传统的内侧或外侧入路治疗三踝骨折时，通常对后踝骨折行间接复位，即在'C'型臂X线机透视下由前向后拧入螺钉。该操作因未直接显露骨折，不能彻底清除断端之间的血肿或骨折碎片，故可能导致骨折复位不良。另外，由于后踝骨折多为斜行骨折，术者无法保证螺钉会垂直通过骨折面，且当骨折块厚度不足以容纳螺纹长度时，则无法达到坚强固定，同时还可能发生因螺钉穿出后踝骨块而刺激胫后肌腱，导致其功能受限。 后侧入路可直接显露骨折断端，便于复位、螺钉或钢板固定等操作。李永舵等[47]认为，当后踝骨折块累及胫骨远端关节面<25％时，单纯螺钉内固定即可达到坚强固定；当>25％时，使用支撑钢板固定效果较好。赵宏谋等[48]通过生物力学研究认为，螺钉从前向后固定方式无法达到足够固定强度，易致内固定失败；而螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可获得满意的临床疗效，生物力学分析显示支撑钢板内固定效果更佳。另外，Irwin等[6]认为，固定后内侧骨折时，应避免将螺钉或钢板置于踝沟，以免妨碍胫后肌腱的滑动。 综上所述，后踝骨折的形态在个体间差异较大，目前尚没有一种被普遍接受的分型方法能充分体现骨折的受伤机制和损伤程度，并对治疗有指导意义。研究显示，根据踝关节侧位X线片评估后踝骨折块的大小，并不能真实反映胫骨远端关节面的受累情况，将其作为手术指征的观点已经被证明不科学，应在伤后行踝关节正、侧位X线检查以了解踝部骨折、脱位和韧带损伤等情况，同时通过CT及三维重建对后踝骨折的形态、大小、移位程度等方面进行详细的术前评估和计划，选择适宜的手术入路和内固定方式，以达到骨折块解剖复位，恢复关节面平整以及胫距关节和下胫腓联合稳定性的治疗目的。 参考文献略 |
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长屈肌及跟腱牵向内侧，显露胫骨远端后侧骨折块。他们认为这一入路操作简单，踝关节后外侧显露清晰，损伤腓肠神经的概率小。
