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□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院 ●麻黄辛、苦、温，非大热。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。 ●麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时须注意调整配伍。 谈“麻”色变之由来 麻黄为发汗解表之要药，然而有人视麻黄为虎狼之药，不用或少用，甚则谈“麻”色变，原因何在？ 金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机，自制“双解”、“通圣”辛凉之剂，不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方。江西的万有生教授说：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退、或咽喉不利等后果，而医者、患者竟不知反省。” 有人以为麻黄辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科，有“徐麻黄”之称。他指出，药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。应用广泛 麻黄辛、苦、温，非大热，首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热，治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子，温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草，宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等。 《神农本草经》谓麻黄还能“破癥坚积聚”，五官科名家干祖望喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方），主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”、“扫地出门”，远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门，之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府，利毒邪外出”，笔者续貂一句：盖皮痹也，病位在皮表，汗而发之。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，因属中医“皮痹”范畴，笔者以发汗活络外洗方治之，基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克，外加葱白两根。 用药指征 麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。 著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。 临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。 麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。 其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。 麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。 使用剂量 麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。” 何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。 注意事项及禁忌 《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。 延伸阅读 医案精选 恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。 时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》） 痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案) 徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。 麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。 次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。 麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。 大黄重剂应用探讨【转帖】 仝小林 中国中医科学院广安门医院 ●大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长。凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证 ●大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。 应用广泛 大黄，号称“将军”。其性猛烈，善下泄、推陈致新，它既能攻，又能守；既能安和五脏，又能通和血气；祛瘀生新，以通为补。其应用广泛， 张仲景《伤寒杂病论》中用大黄治疗范围涉及血证、痰饮、解毒、泻火、清热、导滞、攻积及通宣气机等方面。张从正主张“汗、吐、下”，认为“陈莝去而肠胃洁，瘕瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”，在其所著《儒门事亲》中，用单味大黄治妇人血枯，芎黄汤治头目眩晕，夺命散治小儿胸膈喘满，八正散泄热利尿等。明朝吴有性提出“温病下不厌早”观点”，把大黄的临床应用推向了新的阶段，“承气本为逐邪而设，而非专为结粪而设也”，“三承气汤的功效皆在大黄，余皆治标之品”。 大黄能防治急性传染病。吴又可撰写《温疫论》，首创治疫两法——“达原”和“逐邪”。吴又可用攻下逐邪的关键在于峻猛而尽除，他主张“急证急攻”，“因证数攻”，“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”、“再下之”，直至邪尽。祛邪清热主用大黄，但吴氏用下法并不盲投，“要谅人之虚实，度邪之轻重缓急，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”。能用大黄，诚非难事，然面对复杂病情，临证毅然不移，当需阅历。如瘟疫，必舌黄胸痞，不甚拒按，面色亦带黑滞，所下如胶似漆。 大黄还是重要的止血药。有人治疗大衄血案，77岁高龄大黄重用至60克，釜底抽薪，服一剂，半夜血止。南京中医药大学黄煌总结大黄药证是“痛而秘，烦而热，滑而实”，大多体格健壮，口燥舌黄。大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易伤正，故对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者慎用；阴证、虚寒证禁用；对于内真寒外假热证尤其慎重。 大黄常用于腹痛拒按的疾病。腹痛为临床常见症状，腹痛拒按者多为急性腹痛，多见于急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎等疾病。 大黄用于痈疽疔疮由来已久，张锡纯《医学衷中参西录》记载：“一少妇，得一奇疾，背肿痛，若有一丝着身，即觉热不能忍，只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴京考试者，通医术，言系热毒，用大黄十斤，煎汤十斤，放量饮之，数时饮尽，竟霍然而愈。”痈疽肿毒除内服大黄外，还可用大黄粉外敷。 用药指征 大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长，为通腑攻下之要药。故凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。具体临床表现为：全身症状多有高热，咽干舌燥，渴思冷饮，不欲食，面红目赤；神志状态可见烦躁，谵语或昏迷；胸满、喘促、痰多、腹胀或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼热，大便秘结、不爽或自利清水；舌质红、绛，苔黄、厚、燥甚至起刺；脉大、滑数或沉实等。 中医用大黄非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”，以及《金匮要略》有“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽。其诊舌是十分重视的，适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。叶天士提出“或黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹”者均可用大黄。吴瑭提出脉象沉数有力，也为应用大黄之指征。 剂量裁定 大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3克以下)有健胃助消化作用；中等剂量(1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服)有缓泻、逐瘀作用；大剂量(15～30克)其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的甙类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量大黄(一般用30克，多达100～200克，甚至有重用500克的个案，均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病，取得了明显的疗效、未发生明显的毒性反应。 李春和老中医根据祖传和个人经验认为：治疗年轻力盛的狂证，每剂用量150克以上，多者达240克；对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90～150克；痈疮、疥肿瘟毒每剂用量50～100克；小儿惊风、胎毒、衄血等每剂用量5～15克。临证几十年来，这种超常规的使用尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量。 使用注意 大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易伤正。 归纳起来，以下5种情况大黄禁用： 1.太阳病禁用：病在表，因势利导，当发汗祛邪，误用大黄，引邪内陷，必生变症。但表证兼里实者例外。 2.少阳病禁用：邪在少阳，法当和解。但少阳病兼里实证，可用大黄。 3.呕吐禁用：吐虽为病态，但有时是正气祛邪于上的表现，亦当因势利导，应用催吐剂，使“病在上者，因而越之”，绝不可用大黄。但呕吐因胃火肠实者可用大黄。 4.虚寒证禁用：虚寒证候，脏气虚衰，阴寒内盛，不耐攻伐，故不可用大黄。但虚中夹实，寒实内结者，虚则当补，寒则当温，结实者当攻，数法结合，灵活变通，又当采用大黄。 5.津伤血虚证禁用：虚者补之，实者泻之，百病皆然，故津血虚损，大法当补，误用大黄，使虚者更虚，医之过也。若津伤血枯不能濡润，肠腑不通，大便不行，虽应“增水行舟”以治本，亦可稍通腑气以治标，故生津养血方可少佐大黄。 延伸阅读 古今医案摘录 朱海畴患疫身卧如塑案（吴有性医案） 朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子：两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已。但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而少动；再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养荣汤，热少退。八日仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大黄—十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。凡治千人，所遇此等，不过三四人而已，姑存案以备参酌耳(《温疫论·因证数攻》)。 读本案应着眼处为“察舌用药”。患者因疫而四肢不举、身卧如塑、目闭口张、舌上苔刺，前医虽用承气，然药浅病深。吴有性首剂就用大黄一两五钱，患者“目有时而少动”，较前“目闭口张”有所好转；第二剂后“舌刺无芒，口渐开能言”，不仅较前之“目闭口张”症明显改善，而且舌上芒刺减轻；三剂舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥汤”，是吴有性在“宽缓之间”(舌苔少去，神思稍爽)的权宜之策。患者继而又现芒刺，吴氏再用承气，至第八日“肢体自能少动”，较前之“四肢不举，身卧如塑”，患者病情出现了根本好转。本案大黄每剂达45克，患者半月共服大黄十二两，可谓重剂，调理两月痊愈。 重用大黄治糖尿病肾病肾衰失代偿期（病历摘要） 张某，女性，53岁。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年，于2008年7月28日初诊。症见：乏力甚，口干不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数（实验室检查略）。 西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。中医诊断：消渴，虚劳。 治法：疏通肾络，排泄浊毒。处方：大黄附子汤加减。药用生大黄30克，附子9克，茺蔚子30克，泽兰30克，泽泻30克，滑石30克，丹参30克，鸡血藤30克，荷叶15克。 2008年10月8日二诊：诸证舌脉大致同前，实验室检查显示肾功能有所好转，守原方治疗。2009年7月22日三诊：患者服上方为主，随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便路不通畅，口干不明显。仍乏力，腰酸。舌红，苔黄白相间、厚腻。辅助检查提示肾功能进一步好转。长期随诊，病情稳定。 患者为糖尿病肾病，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘等清阳不升、浊阴不降之症状，大黄附子汤为《金匮要略》方剂，原治中阳不足、寒结成实之腹痛。因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以减轻浊毒对肾络的损伤。药理学研究表明，大黄能效减轻氮质血症，可用于慢性肾功能衰竭的治疗。 柴胡重剂应用探讨【转帖】 仝小林 中国中医科学院广安门医院 ●叶天士有“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。临床上遇到发热患者，上述剂量则难以奏效。应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右;如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用。 “劫肝阴”之考辨 柴胡为医家之宝，肝家之要，选用有方，其功难得。但自明清以降，有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴，相戒轻用，沿袭成风，以致近来有人用柴胡不过几分，甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源，叶天士在《三时伏气外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。“按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。笔者通过考证，林北海首先提出了这个观点，为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，对医界有巨大影响，柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么，叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢? 叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时，不加辨证，“但以小柴胡去参，或香薷葛根之属”进行“常规治疗”，叶天士对此进行了批评，指出滥用的危害;另外，叶天士也并非“仇视”柴胡，在《温热论》论妇人伤寒的部分，曾指出：“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣以扶胃气……若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。” 与此同时，众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30～60克)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。名老中医裘沛然也说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。” 实验研究发现，柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看，蛋白质、肝糖元乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。 应用范围 从临床角度看，《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状，正如刘渡舟老中医所言：“凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快，继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨，用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江，有一举子因日夜苦读而成鼻衄，时而盈碗，长时方止，多方延医不效，延郭诊视，处方柴胡250克，水煎当茶频饮。有医惊曰：“柴胡性升发而动肝阴，岂能用半斤?”病家自忖别法都已试过，权服一剂再说，岂料，鼻衄竟止，如期赶考，竟然高中。郭释曰：举子因功名心切，肝郁化火，上扰鼻窍，以致衄血，前者多以泻心汤直折火势，与其扬汤止沸，何若釜底抽薪?经云“木郁达之”，木达则火自平，故重用柴胡而取效。 《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案，前医投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚，经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机调畅，津液得下，而大便自通矣。 福建的俞长荣指出，小柴胡汤为少阳病主方，本方主药柴胡用至半斤，虽汉制与现代不同，但与麻、桂、芍、姜等比较，几多至3倍，可知本之功用甚广，而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案，及某女月经来潮寒热交作案，一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换，悉遵原意，用诸临床，颇有所得。治董某崩漏，精神刺激诱发，形体壮健，面红，断为热入血室，重用小柴胡汤：柴胡125克，半夏100克，黄芩45克，甘草45克，人参15克，大枣30克，生姜45克，4剂后阴道流血止。《素问·六元正纪大论》云：“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外，属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏，取透热宁血法，重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案，重用大柴胡汤加减，柴胡用至125克。服第一剂药，两小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，后将两次药汁一并服下。两小时后，痛全止，热退净。 叶天士“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。但笔者在临证中发现，如遇发热患者，上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右，如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用，可保无虞。而作为升提或引经药时，用量可最小，用于疏肝解郁时，用量稍大。 病历摘要 重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热 孙某，男性，63岁，因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石，遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓，经多次排脓，仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余，体温晨起正常，下午升至37.5℃左右，伴轻度畏寒，晚六时左右汗出热退。刻下症见：低热，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。 西医诊断：左肝叶切除术后;中医诊断：内伤发热。 中医辨证：胆腑郁热，少阳枢机不利。治法：和解少阳。 处方：大柴胡汤加减。药用北柴胡30克，炒子芩18克，清夏6克，枳实15克，赤芍15克，大叶金钱草30克，蒲公英30克，鲜荷叶30克，生姜3片，大枣5枚。 上方一剂后，体温复常，5剂服完，体温一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9克，淡竹叶6克，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超，积脓消失。 肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热，微恶风寒，傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君，意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。 黄芪之妙用 清代王清任善用黄芪，我师其法，用之得当，确有奇效，试作归纳，介绍如下。 （一）陷者举之 重用黄芪以升陷，其适应证为脏器下垂（如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等等）、重症肌无力、肌肉萎软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷，升举无力致使脏器提升不起而下垂；或清阳不升，诸阳不能汇于巅顶而眩晕；或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难；或肺气难支，吐故纳新受阻，朝百脉之职难司，四末失养而肌肉萎软无力。胃粘膜下垂者可用四君子汤加黄芪30克，再配枳壳3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳壳反佐，因胃属腑主受纳，胃气以降为顺，虽然粘膜下垂需升，但胃气需降，故重用黄芪补气升提以治粘膜下垂，而反佐枳壳以顺应胃气以下降，以促进胃粘膜之复原。 治脱肛，内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方：用黄芪120克、防风9克。此方实出王清任治脱肛之黄芪防风汤。王氏方：黄芪四两，防风一钱。李东垣认为：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。可见王清任之黄芪防风汤实源出于东垣，防风之份量不宜多用。此法治脱肛的确有效。 子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌。加首乌之意，一者在于引经，二者因胞宫冲任所系，全赖阴血所养，气得血养，血得气行，气血充和，冲任得调，所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸，加强冲任之调理，则取效更捷。 重症肌无力，治以强肌健力饮，此方为自拟经验方，亦重用黄芪为主药。重症肌无力症候较复杂，除眼脸下垂外，可有复视，吞咽困难，构音不清，四肢无力，重者呼吸困难，大气下陷，危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力，因脾主肌肉，故此是脾胃气虚之证，并由虚至损，且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节，重用黄芪以补气升陷，同时针对兼夹之证调理五脏，重补脾胃，以运四旁，促病痊愈。 （二）“升”者平之 此处言“升”，血压升高也。高血压一病，肝阳上亢者为多，临床上多使用平肝潜阳、降逆熄风之品，但亦有不然者。我治疗气虚痰浊型之高血压者，则重用黄芪合温胆汤以治之。据《中药研究文献摘要》所载日本寺田文次郎等报告：“与其他6种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大量使用后，可使动物衰弱。”这一结论，从药理研究角度支持了重用黄芪可以降压。此外，我赞同以下的论点：血压之所以升高，是身体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果而不是原因。当然，高血压经久不愈，进一步可引起心脑肾之病变，西医正因为注意高血压对心脑肾病变的影响，故以动脉血压指标作为辨病诊断的根据，作为治疗的对象，而千方百计地寻找降低血压之药品。近年有些学者，从辨证论治的角度，重新评价这个观点。认为血压升高的原始动因是血流供求的不平衡，其中尤以心脑肾为重要。这3个器官血流需求量很大，当心脑肾血流供求不平衡，发生血压升高，升高血压对维持上述器官的血液供求量方面起着特别重要的作用，而血压长期升高的严重后果，也主要表现在这3个重要器官血流供求矛盾的严重脱节。既然血压升高的深一层本质是血流供求的不平衡，而血压升高本身，又是体内为着克服此种不平衡的代偿反应的努力还不尽善和不成功，于是才有导致血压升高的血管反映持续存在。血压升高并不纯粹是消极的病因病理破坏，不应当是治疗压制的对象，它被看成是治疗的服务对象和依靠对象。治疗若从帮助改善血流供求关系，帮助血压升高所要去实现的调节反应，因势利导，促其成功，则不需要再有高血压反映的持续激起。这一论点正道出了治气虚型高血压重用黄芪，就在于调节脏腑阴阳之平衡，改变“重要器官血流供求矛盾的严重脱节”的局面，促使“血压升高的血管反应”缓解而达到降压之效果。这就是重用黄芪以降压之机理所在。 对于高血压危象，我常用针刺太冲穴（双），重用泻法，留针三、四十分钟，根据情况1天1～3次治疗，并加服中药，多数取得较满意之疗效。中医治疗中风之针刺疗法，往往就因能疏通经脉，平调气血阴阳而调整血压，收到迅速治疗效果。这亦是上述机理的有力佐证。 怎样解释黄芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”，故黄芪又能升提又能降压。如何掌握升降之机？我的体会是：黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，方中黄芪的份量不超过15克。治疗气虚痰浊型高血压，我喜用黄芪合温胆汤，黄芪份量必用 30 克以上。诚然，论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压作用，这是可以肯定的。曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为气虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两，该院西医生对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，晓之以理，照方服药后血压不升反降，乃信服。 虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压亦想用几两黄芪以降压，则犯“实实之诫”了！慎之，慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题，仍须辨证论治。 （三）攻可补之 张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物———“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药；厚朴、陈皮加强行气燥湿之力；加朴硝以润下。前人认为，“胃气行则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。 我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效，再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120克，外加针灸，1剂而死胎产下。开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。此例何以用加味开骨散取效？缘患者妊娠8月，胎动消失7天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”实践证明。傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟蹊径。傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法也。 （四）瘫者行之 对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方。它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为萎证有虚仍有实。补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。 曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久，我用补阳还五汤加减治之，黄芪初用120克，最大量时用至200克，服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。 我体会使用补阳还五汤需要注意两点：一者辨证须是气虚血瘀之证，二者黄芪必需重用至 120 克，不宜少于 60 克方效，其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。 （五）表虚固之 李东垣认为，黄芪能补三焦之外又能实卫气。卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，玉屏风散为疗效确切的名方。我体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。为了方便，常用汤剂，其份量为：黄芪12克，防风3克，白术15克，防风用量少于黄芪，白术的量是黄芪与防风的量之和（其理见“玉屏风散”），治自汗盗汗兼阴虚者，我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30克，或加浮小麦、糯稻根各30克，若汗出特多者加麻黄根10克。 治疮疡烂肉，黄芪也是一味重要药物，曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，1天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30克后渗液减少，不到半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。小儿疮疖，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。一军医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余，时正6月，小孩满头疖疮。人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细，此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治。处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、银花、蒲公英各9克，陈皮、白术、甘草各6克，茯苓、绿豆、炙甘草各12克，4剂。疖疮乃不再起。其父翌年 1月求治断根，为处预防方：黄芪9克，防风、甘草、浙贝各6克，陈皮、白术、蒲公英各12克，嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。 （六）证须审之 我虽喜用黄芪，但黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。余曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9克，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂退热，再用黄芪90克，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂向好转。对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。 |
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