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医疗保险指南
医疗保险的概念 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险的经济损失而建立的一项社会保险制 度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医 疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失 两大主要功能，即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有 参加保险的社会成员，即将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带 来的经济损失。 对医疗保险缴费年限的规定 １、城镇单位职工缴费年限 ①《天津市城镇职工基本医疗保险规定》施行前参加工作、施行后退休的 职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限，男满２５年，女满２０年，且 实际缴费年限满５年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，按退休时 的缴费基数一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费及用人单位应 缴纳的门（急）诊大额医疗费补助资金后，享受退休人员医疗保险待遇。 ２００６年１１月１日前办理退休的，其实际应缴费年限应为２００１年 １１月至其退休时间。２００６年１１月１日前应当缴费而未缴费或中断缴费 的，可以按照历年核定的缴费基数办理医疗保险补缴费。对办理退休时，不足 实际应缴费年限的，按照退休时缴费基数及所差实际缴费年限一次性补缴基本 医疗保险费，补齐实际应缴费年限。 ２００６年１１月１日后办理退休的，其实际缴费年限应满５年。应当缴 费而未缴费或中断缴费的，可以按照历年核定的缴费基数办理医疗保险补缴 费。对办理退休时，实际缴费年限不足５年的，按照退休时缴费基数及所差实 际缴费年限一次性补缴基本医疗保险费，补齐５年实际缴费年限。 ②《天津市城镇职工基本医疗保险规定》施行前参加本市基本养老保险的 企业职工，已经劳动保障行政部门认定的连续工龄，视同基本医疗保险缴费年 限。 ③《天津市城镇职工基本医疗保险规定》施行以后参加工作，退休时累计 缴纳基本医疗保险费不足规定年限的职工，退休后不再享受基本医疗保险待 遇，其个人帐户余额退还本人。 ２、城镇个人缴费年限 ①《天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法》（津劳 局［２００３］２１７号）实施后即２００３年７月１日以后，退休并按月领 取养老保险金的人员，其累计缴费年限（即：视同缴费和实际缴费）男满 ２５年，女满２０年的，且实际缴费年限满５年的，不再缴纳基本医疗保险 费，按照津劳局［２００３］２１７号规定享受相应的医疗保险待遇。其视同 缴费年限的认定，按照《关于核定职工基本医疗保险缴费年限的通知》（津劳 办［２００２］４１６号）执行。 累计缴纳医疗保险费年限不足上述年限的，按照退休时基本医疗保险缴费 基数和费率进行补缴，补足缴费年限后，自补足当月起享受本办法规定的基本 医疗保险待遇。 ② ２００６年１１月１日前办理退休的，其实际应缴费年限应为 ２００１年１１月至其退休时间。２００３年７月１日后有养老保险缴费而医 疗保险中断缴费的，可以按照历年规定的医疗保险缴费基数办理补缴费。对办 理退休时，不足实际应缴费年限的，按照退休时医疗保险缴费基数及所差实际 缴费年限一次性补缴医疗保险费，补齐实际应缴费年限。 ２００６年１１月１日后办理退休的，其实际缴费年限应满 ５年。２００３年７月１日后有养老保险缴费而医疗保险中断缴费的，可以按 照历年规定的医疗保险缴费基数办理补缴费。对办理退休时，实际缴费年限不 足５年的，按照退休时医疗保险缴费基数及所差实际缴费年限一次性补缴医疗 保险费，补齐５年实际缴费年限。 按时缴纳基本医疗保险费与享受基本医疗保险待遇的关系 ① 参保单位及其职工参加基本医疗保险并按时缴纳基本医疗保险费后， 职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；不缴费的，职工和退休人员不享 受基本医疗保险待遇。 用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以 缓缴的，缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。在缓缴期内，职工 和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。 ② 参保单位在年度中间发生中断缴费的，连续中断缴纳期限最长不得超 过三个月。中断缴费三个月以内，次月正常缴费，并足额补缴中断期间的医疗 保险费后，职工和退休人员中断缴费期间发生的医疗费用按有关规定给予支 付。 ③ 中断缴费超过三个月，恢复缴费后应足额补缴中断缴费期间的医疗保 险费，补缴月份发生的医疗费，基本医疗保险基金不予补支付。其补缴月份只 计算职工医疗保险缴费年限。 ④ 参保单位在年终发生中断缴费的，按照欠缴程序处理。用人单位 １２月２５日后仍有本年度中断缴费的，不再补缴医疗保险费；中断缴费期 间，职工和退休人员发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，欠缴的医 疗保险费予以冲减，其中断缴费月份不计算职工医疗保险缴费年限 参保单位 可于次年一月份继续参加医疗保险。 大额医疗保险救助 大额医疗费是指参保人员在一个年度内发生的属于基本医疗保险统筹基金 支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额（４４０００元）以上１５万元以 下的医疗费用，经社会保险经办机构审核，由市劳动保障行政部门指定的商业 保险公司与定点医疗机构结算。 困难企业职工参加基本医疗保险需具备的条件 ①必须是经市财政、市劳动保障行政部门和各区县财政、劳动保障行政部 门认定的困难企业及职工和退休人员。 ②困难企业参加基本医疗保险必须同时缴纳基本养老保险费。 ③对于有养老保险历史欠费的企业，分中心应根据企业还欠能力，要求其 制定补缴计划，按期补缴。 困难企业经济好转，经市财政、劳动保障行政部门和区县财政、劳动保障行政 部门认定，由市社保经办机构审批，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规 定》参加基本医疗保险。 个人参加基本医疗保险必须具备的条件 个人参加基本医疗保险是指符合《天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行 办法》规定的参保条件的劳动者个人，直接到社保经办机构办理参保手续，按 规定履行缴费义务，当个人发生属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助 资金支付范围的住院、门诊特殊病等情形时，按《天津市城镇职工基本医疗保 险规定》、《天津市城镇职工大额医疗费救助办法》规定享受基本医疗保险待 遇。 ①具有城镇户口的下列人员可以按照《天津市城镇个人参加基本医疗保险 暂行办法》参加基本医疗保险： 与用人单位终止、解除劳动合同的人员； 领取失业保险金期满的人员； 以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员； 自主创业、自谋职业的人员。 ②个人参加基本医疗保险必须同时参加城镇职工基本养老保险。 基本医疗保险统筹基金支付的范围 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目： （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并转入住院治疗前７日内的医疗费用； （三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇 痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病 的门诊医疗费用； （四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。 上述第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。 基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的规定 ①基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上年度 本市职工年平均工资的１０％确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以 上的，从第二次住院起，起付标准按照上年度本市职工年平均工资的３％确 定。 不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。 ② 基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度 职工年平均工资的４倍确定。 基本医疗保险住院费支付比例的规定 ① 本市基本医疗保险统筹基金的起付标准为：职工和退休人员一个年度 内第一次住院的为上年度本市职工平均工资的１０％；第二次及以上的为 ３％。不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。 在一个年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按照本市上年度职工年 平均工资的４倍确定（最高支付限额为４４０００元）。 ② 参保人员在二、三级医院住院的，其医疗费用在起付标准以上、最高 支付限额以下部分，统筹基金支付比例为：职工８５％，退休人员９０％。 “老工人”９５％。 参保人员在一级医院住院的，其医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下 部分，统筹基金基本医疗保险住院费用支付的比例为：职工９０％，退休人员 ９５％。“老工人”９７％。 ③ 参保人员因诊治甲类传染病所发生医药费用由统筹基金全额支付。参 保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、 伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点 综合医院专科住院所发生的费用，统筹基金支付起付标准以上最高支付限额以 下部分的比例为：在职职工９０％，退休人员９５％，“老工人”９８％。 ④ 参保人员医疗用血费用，“全血”统筹基金支付６０％，“成份血” 统筹基金支付７０％。凡已无偿献血的病人，对统筹基金支付后的剩余部分， 出院后由本人或家属持有效证件到发证（无偿献血证）部门按献血条例有关规 定申请补助。 ⑤ 在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的 医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。 门（急）诊大额医疗费 门（急）诊大额医药费是指在一个医疗年度内，参保人员（不含享受国家公务 员医疗补助的人员，困难企业参保人员和“个人参保人员”）在定点医疗机构 门（急）诊的费用和在定点零售药店购药的费用（包括使用个人帐户或使用现 金），数额累计超过８００元以上至５０００元之间的部分。 门（急）诊大额医疗费的报销范围和标准 ① 报销范围：在定点医疗机构门（急）诊就医的药品费、检查费、治疗 费以及在定点零售药店购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。 ②报销标准 参保人员类别 起付标准（元） 报销比例 在职人员 不满４５周岁 ８００ ５０％ 年满４５周岁 ８００ ５５％ 退休人员 ６０周岁以下 ８００ ６０％ 不满７０周岁 ７００ ６０％ 年满７０周岁 ６５０ ７０％ “老工人” ６００ ９５％ “门诊特殊病” 本市规定，因肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛 治疗；患糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病的参保人员在办理登记 后，可在门（急）诊就医，其发生的医疗费用按住院对待，纳入统筹基金支付 范围，故称上述七种疾病为“门诊特殊病”。 注：肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和 结肠透析疗法。 肾移植术后抗排异治疗，是指肾移植术后，为保证肾脏成活而做的必要治疗。 癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。 偏瘫，特指脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）形成的一侧肢体 运动功能障碍。 精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍（如纵火癖）。需经市 精神病专科医院或其认可的医院（专科）的主任医师或副主任医师认定。
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新闻日期：2015-07-09
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