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七、诊断标准 （一）肾动脉狭窄（RAS） 有关RAS的超声诊断标准，目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准： 1、内径减少≥60%的RAS诊断标准： l 肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s。 l RAR≥3。 注：①腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s时，不宜使用RAR指标，此时，肾动脉峰值流速≥200 cm/s可提示≥60%的RAS；②严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。 2、重度RAS（内径减少≥70%或80%）的诊断标准： l 狭窄远端小慢波改变，表现为收缩早期波消失、频谱低平，收缩早期频谱斜率减低。 l 收缩早期加速时间≥0.07s。 3、肾动脉闭塞的诊断标准： l 肾动脉主干管腔内既无血流信号也不能探测血流频谱。 l 出现小慢波。 l 肾长径小于8 cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
（二）肾动脉先天发育不良 1、患侧肾动脉主干管径普遍细小，但血流信号充盈满意，无紊乱血流信号显示，也未能引出高速血流频谱。 2、患肾较正常小，结构清晰，肾内血流信号的分布基本正常，血流频谱显示加速时间＜0.07s，阻力指数正常或稍增高。 3、健侧肾可代偿性增大，肾动脉主干及肾内动脉的各项参数测值基本在正常范围内。
（三）肾动静脉瘘 1、彩色多普勒显示瘘口处为紊乱的血流信号，呈动脉样血流频谱。 2、与瘘管相连的近端肾动脉内径正常或明显增宽,呈连续性高速低阻血流频谱。 3、较大动静脉瘘可见受累静脉扩张，管腔内充满紊乱的血流，出现高速脉动血流。 4、小动静脉瘘的瘘口处灰阶超声正常或结构轻度紊乱。
（四）肾动脉瘤、肾动脉假性动脉瘤、肾动脉夹层可参照相关诊断标准。
八、注意事项： 1、对于肾动脉水平的腹主动脉瘤患者，应禁止探头加压，以免酿成动脉瘤破裂的严重后果。 2、获取可靠肾动脉峰值流速的注意事项: l 取样线应与血流或射流方向平行，对于非对称性狭窄或合并狭窄后动脉瘤患者，尤其应注意鉴别射流方向。 l 通过多径路多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角。 l 在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，并且多点取样。 l 对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不使用腹正中横切。 3、采用肾动脉峰值流速诊断RAS的假阳性和假阴性 假阳性原因：①声束与血流方向夹角过大而人为地测及较高的肾动脉峰值流速；②肾动脉走行弯曲；③代谢旺盛的年轻人；④甲状腺功能亢进患者；⑤胸出口动脉高度狭窄或闭塞患者；⑥靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。 假阴性原因：①未获取真实的高速血流；②相对较轻的中度狭窄者；③严重狭窄者，血流阻力增大使肾动脉峰值流速减低；④弥漫性或节段性狭窄；⑤伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；⑥伴有肾内动脉狭窄者；⑦合并同侧肾萎缩者；⑧肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。
九、报告基本内容和要求 （一）一般信息：应包括病人简要资料（姓名、性别、出生时间、籍贯、工作单位、住址、联系方式、婚否）、主诉、既往病史、最近实验室和影像检查的结果。 （二）超声描述 1、腹主动脉管壁和管腔血流情况，记录腹主动脉PSV。 2、肾动脉肾外段各段管壁增厚和钙化情况，管腔内血流信号充盈和湍流情况，清晰显示者可记录彩色血流束宽度，记录肾动脉近、中、远段的血流参数（PSV、舒张末期流速、阻力指数），取最大PSV获得双侧肾动脉RAR值。 3、描述双肾大小、灰阶超声和血流信号的分布情况，记录肾内较大动脉分支有无杂色血流信号。若有，则应进一步测量该处PSV及PSV比值（狭窄处与狭窄前正常动脉段PSV比值）。记录频谱上升最倾斜的叶间动脉或段动脉血流参数（PSV、加速时间、加速度和RI），记录相应的PSV后比测值。 4、若可疑肾动脉夹层、动脉瘤或动静脉瘘等，则记录相应的资料信息。 （三）超声诊断 在超声诊断中，应包括某解剖部位的定性和定量两方面的内容。定性是指哪一类肾动脉疾病。定量方面主要是指肾动脉狭窄程度的判断。如肾动脉起始段重度狭窄，直径狭窄率大于70%。 一、检查目的 1、评价移植肾受体髂血管，了解有无血管手术禁忌证。 2、评价移植肾血流灌注情况，了解有无血管并发症。
二、适应证 1、术前移植肾受体髂血管。 2、移植肾术后随访。
三、禁忌证及局限性 一般无禁忌证。
四、超声检查仪器 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵或线阵探头，频率为2～5 MHz，必要时使用超声造影技术。
五、检查前准备 一般无需特殊准备。
六、超声检查技术 移植肾受体髂动脉闭塞和髂静脉血栓会导致手术失败，是手术禁忌证。因此术前评价髂血管有重要临床意义。本节内容主要针对移植肾检查，而髂血管检查请参见《髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南》。 1、灰阶超声：①观察移植肾的形态、测量大小；②观察移植肾皮质回声是否均匀，集合系统是否分离，输尿管是否扩张，以及移植肾周围有无异常。③由于肾移植后患者使用免疫抑制剂，同时应检查原肾和膀胱情况，明确是否存在占位性病变。 2、多普勒超声：彩色多普勒及能量多普勒评估肾血管分布；脉冲多普勒检测吻合口、主肾动脉、上中下段动脉、叶间动脉的峰值血流速度及阻力指数（RI）。对可疑血管狭窄患者，需测量狭窄远段收缩期加速时间和加速度。 3、超声造影：有助于评价移植肾梗死及实质灌注。
七、移植肾血管并发症诊断标准及注意事项 （一）移植肾动脉狭窄 1. 彩色多普勒超声显示移植肾动脉狭窄处血流速度增高，出现混叠现象，狭窄即后段呈“五彩镶嵌”色。 2. 脉冲多普勒显示狭窄处收缩期峰值流速（PSV ）＞200 cm/s，狭窄即后段血流紊乱，狭窄远段肾动脉，特别是肾内动脉收缩期峰值流速降低、加速时间（AT）延长（≥0.07s），呈“小慢波”频谱。 3. 在伴有移植肾血管杂音的患者中，彩色多普勒显示动脉周围组织有杂乱的彩色伪像（由于狭窄周围组织震动所致）。
（二）肾动脉栓塞 彩色多普勒检查显示在动脉栓塞相关供血区域内血流减少或消失，必要时超声造影有助于诊断。
（三）肾静脉血栓 1. 灰阶声像图表现为移植肾增大，回声减低，静脉内无回声消失。 2. 彩色多普勒表现为静脉内血流信号消失，脉冲多普勒显示栓塞静脉的相关区域动脉舒张期流速减低、消失或出现反向血流，肾动脉阻力指数增高。 （四）肾静脉狭窄 1. 狭窄远端静脉扩张。 2 .狭窄近端主肾静脉内血流速度正常或降低，狭窄处可探及高速血流信号及紊乱血流。 3. 肾动脉RI增高及出现舒张期反向血流。
（五）肾内动静脉瘘及假性动脉瘤 1、动静脉瘘： l 在动静脉交通处表现为瘤样扩张。 l 瘘口处探及连续性高速血流信号，动脉呈高速低阻血流频谱，静脉内可见脉动高速血流频谱。 l 动静脉瘘局部见紊乱血流信号，如果瘘口较大，这种紊乱血流信号可以出现在血管的外面（原因同肾动脉狭窄）。 2、假性动脉瘤： l 在灰阶超声上与肾囊肿不易鉴别。 l 彩色多普勒很容易将二者区别开来，病灶内血流呈涡流。 l 脉冲多普勒显示瘤颈处为双向血流频谱，即收缩期血流从动脉进入瘤内，舒张期血流由瘤内反流至动脉。
(六)排异反应 1、急性排异反应 l 灰阶超声：肾肿大，皮质增厚，皮质回声增强或减低，皮髓质分界不清，肾锥体与皮质回声呈强对比，中央肾窦回声减低或消失。 l 彩色多普勒超声：彩色多普勒超声在急性排异反应的诊断中无直接帮助作用。 l 脉冲多普勒超声：脉冲多普勒超声频谱显示各级肾动脉舒张期血流速度降低，甚至出现舒张期反向血流(舒张期反向血流也可见于急性肾小管坏死和移植肾静脉血栓)。肾动脉阻力增高，RI≥0.8。 2、慢性排异反应 灰阶超声、脉冲和彩色多普勒超声均难以诊断早期慢性排异反应。中晚期慢性排异反应的灰阶超声特征是肾体积缩小、结构模糊、实质变薄、皮质回声增强；彩色多普勒特征是移植肾内血流明显减少，“树枝”状分布的血流消失；RI测值无明确诊断作用。
八、注意事项 1、检查时尽量减小扫查切面与移植肾冠状切面的夹角，这样有利于肾血流的显示；探头压力要适中，过分加压会使肾血流减少；不同体位也可影响肾血流显示。 2、部分供体肾有副肾动脉，移植时一般同时将其吻合于髂血管，因此检查时应注意有无副肾动脉狭窄。由于移植肾位置表浅而易于肾内动脉狭窄的检查。 3、术后24小时内常规进行第一次超声检查，便于获得基础资料；之后超声监测应根据病情需要进行。 4、所有超声检查资料应妥善存档，每次超声随访检查时，应对比前后检查资料，动态观察病情变化，做出合理的分析判断。
九、超声检查报告主要内容 应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。 超声描述：移植肾位置、形态，大小，皮质回声强度、是否均匀，是否有占位性病变，集合系统是否分离。CDFI示移植肾血流是否呈树枝状分布、动脉血流是否能够到达肾被膜下皮质，动静脉是否通畅，有无高速血流或紊乱血流信号；PW分析肾血流频谱，测量肾动脉各段RI。 超声诊断：移植肾灰阶超声表现是否发生改变；动静脉是否通畅、有无栓塞、狭窄或动脉瘤形成，如有病变，尽可能确定其来源、程度及范围。 |
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