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对于发生过心肌梗死或脑卒中的患者来说，最重要的是防止疾病的再次发生。 患过心肌梗死的患者在未来的10年内再次发生心肌梗死的几率为20%左右，如果同时患有糖尿病，这种风险高达50%，并且这些患者今后发生脑卒中或下肢动脉粥样硬化的风险也显著增高。急性心肌梗死后幸存下来的患者，不要以为从此无事，反而要维护健康，预防疾病复发，这就是常说的二级预防，根据充分的临床实验证据，专家们总结出来了五条二级预防的防线。 1.阿司匹林和ACEI(以“普利”结尾的药) 2.β-受体阻滞剂(以“落尓”结尾的药)和抗血压(降压药) 3.降胆固醇(他汀类药)和戒烟 4.控制糖尿病和合理饮食 5.运动和健康教育(不断学习和更新健康知识非常重要) 下面我们谈谈目前临床为防治心脑血管意外需长期服用的三种药物阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI类的有效作用。需要说明的是在心血管疾病二级预防中，阿司匹林、ACEI以及β-受体阻滞剂三者各有各的作用，任何一种药物都不能代替其他药物。同时也需要其他方面的积极配合，比如要遵从健康的生活方式，合理饮食，从事力所能及的运动，控制血压、血糖，保持理想的血脂水平，尤其要强调使用他汀类药物强化降脂以及戒烟。 (他汀加上将要详细介绍的三类药物就是本文标题所指的需要长期坚持服用的四大类药物。他汀类药物另有专文介绍。) 1. 阿司匹林 阿司匹林在防止疾病中再复发的作用 在这里将阿司匹林放在首位，可见其在预防心肌梗死中或脑卒中的再次发病的重要性了。2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险≥6%～10%的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I 级推荐，A级证据）。迄今为止，还没有发现一种较阿司匹林更好的抗血小板药物，每日服用75~150毫克会有很好的疗效。一项包括20000例有心肌梗死病史患者的研究显示，心肌梗死后长期抗血小板治疗，可以减少复发梗死、脑卒中或心血管疾病死亡危险性的25%；心肌梗死后长期服用阿司匹林的患者即使再次发生急性心肌梗死，梗死的心肌面积较不服用阿司匹林的患者小，并能增加梗死区微血管的再通率，减少梗死范围的扩散。所以建议所有急性心肌梗死的患者，只要没有禁忌证，都应该无限期地坚持服用阿司匹林。 不能服用阿司匹林患者的药物选择 对阿司匹林过敏的患者可以服用氯吡格雷，某些不能耐受阿司匹林的患者，也可以选用华法林，但是使用华法林的患者要定期复查血浆INR测得值调整药物剂量。 2.ACEI类(各种化学药名以“普利”结尾的药物) ACEI在防止疾病再次复发中的作用 ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂的英文缩写。顾名思义血管紧张素的作用是使血管紧张收缩，进而增高血压、增加心脏负荷；它的抑制剂的作用则相反，起到扩张血管、降低血压的作用。研究认为心肌内的血管紧张素还可以刺激心肌，使心肌细胞和细胞之间的物质（间质）发生病理变化，使起主要泵功能的左心室发生结构和功能的改变（心室重构）。”重构”可以发生在高血压患者的心脏、心肌梗死后的心脏、心力衰竭的心脏等，发生重构的心脏其功能将会大打折扣，影响患者的生活质量和寿命。ACEI抑制了血管紧张素的合成，所以具有抗“重构”的功能，据临床研究发现，它的抗重构作用居各种心血管药物之首。由于这一功能它已成为治疗高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病的一线用药。它还能够延缓肾脏功能的减退，也被肾脏病患者广泛使用。但是对于重度肾脏功能衰竭的患者，ACEI应该慎用，否则会加重病情。人体内有一种叫做缓激肽的物质，它可以舒张血管，ACEI的另一作用是抑制它的分解，由此增加了舒张血管的作用。除此之外，大规模的临床试验结果表明，急性心肌梗死后，长期服用ACEI可以明显减少心肌梗死的再次发生率，拮抗左心室重构，预防心力衰竭，降低总死亡率。所以，ACEI早已成为心血管疾病二级预防必不可少的药物了。 ACEI的不良反应 ACEI最常见的不良反应是干咳，可发生于10%～20%的患者，停用后可以消失，可能和它抑制缓激肽的分解有关。也有少数患者出现皮疹、过敏和血钾升高等不良反应。这和许多药物一样，不良反应是有的，注意观察其副作用以更好地利用它来预防心血管事件的再发。 3.β-受体阻滞剂(各种化学药名以“落尔”结尾的药物) β-受体阻滞剂在防止疾病再次复发中的作用 β-受体阻滞剂是心血管领域非常重要的一类药物。β-受体阻滞剂的种类很多，临床上常用的有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维洛尔，最早在我国使用的普萘洛尔也还在使用。这类药物主要用于降血压、治疗心绞痛和某些心律失常。它在心肌梗死后二级预防中的作用，最早是在1965年提出的，很多研究证实了β-受体阻滞剂可以提高急性心肌梗死患者的存活率，减少猝死和再梗死的发生。有一组报告心肌梗死后患者使用β-受体阻滞剂治疗1～3年，减少总死亡率大约20%；另有研究发现β-受体阻滞剂可使再梗死率及猝死的发生率降低30%左右。 近年的研究还发现β-受体阻滞剂能够防止急性心肌梗死患者发生心力衰竭并能阻止各种原因导致心力衰竭患者的病情进一步恶化，提高患者的运动耐量以及生活质量，降低死亡率。 β-受体阻滞剂的禁忌症 β-受体阻滞剂固然好，但是如果你患有哮喘病、平时心率过慢或者曾经被医生诊断过II度或以上的房室传导阻滞且没有安装起搏器，这几种情况是不能使用β-受体阻滞剂的。 需要注意的是坚持服药也很重要，有些患者服药不规律，想起来吃，忘了就算了。实际上这是很危险的，有些药物不能随便停用，比如β-受体阻滞剂，如果你突然停服，可能会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死。有些对血压有影响的药物，漏服或停服，也会引起血压的波动，增加脑卒中的危险。所以需要特别注意。 |
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