相同的疾病在不同的人身上可能有着不同的临床表现，甚至有着不同的症状。面对被疾病折磨的患者，医生不仅需要凭借自己的临床经验去判断病情，也不仅要重视客观现实的指标，更加要去反复追问患者的病史。 这个世界上从来没有无缘无故的爱，也从来没有无缘无故的疾病。有时候患者会对医生说：“我之前好好的，根本没有任何疾病和特殊情况”。但是，事实却远非如此。患者之所以会这么说，大多数情况下是他们没有意识到问题的存在，或者认为那些存在的问题和疾病无关，甚至有些患者根本已经忘记了曾经发生的事情或者存在的状况。 任何问题、任何病症都是人体长期量变后引起的质变反应，没有任何一个患者的病情会突然出现变化，只不过是患者自己、家属、医务人员都没有注意到那些已经变化了的细节罢了。如果患者及家属自身遗忘了这些，而医务人员有疏忽了的话，很可能会对患者的治疗带了麻烦。 比如下面这位我遇见过的女性患者，她一度坚持自己没有任何病史，面对无法解释的病情，医生反复追问，最终真相大白。 患者被送进医院的时候自诉上腹胀痛，而且腹胀明显，只是隐隐作痛，呕吐两次，没有腹泻，也没有发热。她对我说：“可能是早餐吃了剩饭，有些胃炎，挂点消炎水就好”。 可是患者的女儿却说：“她不仅有腹胀腹痛，刚才还说自己头晕，眼前发黑”。 这是一个很重要的信息，因为大多数胃炎的患者除非高热，否则很少会有头晕和眼前发黑的症状。除非患者已经出现了低血压甚至休克的现象，否则眼前发黑要考虑有无心脑血管系统的疾病存在。 赶紧为这位坚持自己是胃炎要求输液的患者测量血压，果然血压只有80/40mmHg！人体的血压最低不会低于90/60mmHg，否则的话要考虑休克的存在。当然有一些瘦弱的女性患者，在正常情况下有时候血压也会低于90/60mmHg。但是，最重要的是座在我面前的是一位既往血压正常，目前存在腹痛、低血压的患者。 临床经验告诉我腹痛伴低血压一定要排除有无失血性休克的可能！为患者进行查体，患者存在很明显的墨菲氏征阳性和肝区的叩击痛。但是我考虑到：1、患者会不会是胆道的感染，比如胆管炎导致的感染性休克？2、患者会不会存在肝脏的问题，外伤后肝破裂或肝癌？ “以前有没有胆囊炎、胆囊结石？”我追问道。 患者回答：“以前没有任何疾病，一直都是好好的”。 “最近有没有过外伤，比如被碰撞过，被打过？”我怕继续追问。 可是，患者依旧给了我否定的答案。我要求患者去完善上腹部CT检查，但是患者犹犹豫豫的拒绝了我，并且再次坚持要求挂消炎水。 无奈我只能严肃的告诉她：“如果不完善腹部CT，我是不会轻易给你挂消炎水，也就是抗生素的。因为如果存在胆管炎或者肝脏破裂等情况的话，是会要命的，更何况现在已经存在明显的低血压现象。即使是你愿意在病历本上签字，我也不会满足你的要求。因为我不仅要对你负责，也要对我自己负责。” 最后在患者女儿的说服下，她终于答应去做上腹部CT，做检查前她仍然坚持对我说：“医生，真的有必要吗？我根本没有什么病，如果没有问题的话，能够退钱吗？” 面对这句我经常听见的话，我用沉默来回答。因为我知道她的CT结果肯定会存在问题，否则不会有墨菲氏征阳性和肝区叩击痛。只不过在没有客观的检查证据之前，我并不能“信口开河”。 因为对患者病情的不放心，我亲自陪同患者来到CT室，并且要求放射科优先为患者检查。当我看见患者的腹部CT时，我心中既紧张又安心起来。 紧张是因为患者的CT提示高度怀疑存在出血，很可能在继续出血，如果真的是肝破裂的话患者会有生命危险，必须立刻输血、手术等治疗。安心是因为终于确定患者不是简单的胃炎，CT明确存在问题。如果CT没有任何问题，我不知道该如何面对患者的质疑：“我已经告诉你肯定没有问题，你还要我做CT检查，能不能退钱？” 下图是患者的腹部CT，红色线以外提示着肝脏包膜下的积血。 将患者送回抢救室，复测血压，此时只有70/30mmHg，立刻开通两条静脉通路，大量补液扩容，纠正休克。并且第一时间完善血型、纤溶、病毒八项等检查，为输血手术做准备。我一边联系普外科会诊，一边再次追问患者：“有没有肝炎等肝脏病史或家族史，有没有外伤史？”。可惜患者和家人依旧给了我否定的答案。 直到几分钟后外科会诊医生到来后，在外科医生的反复追问下，患者才道出了重要的信息：“30年前曾经在某工厂上班，患了肝炎，但是后来治好了。一天前在菜市场买菜时被骑自行车的行人轻微的碰了一次”. 听完患者的话后，外科医生对着我微笑了。我知道他肯定在质问我：“为什么这么重要的信息，你没有问出来？你不是说没有肝炎和外伤病史吗？” 此时我觉得无地自容，因为肝炎和外伤病史对于这位患者来说极其重要，这些意味着她的腹痛伴低血压正是因为肝破裂等出血性疾病所致，而并非胃炎，也并非胆道感染。而肝破裂的治疗原则是彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。而感染性休克的治疗原则则是积极抗感染和补液就诊休克。两则的处理方法有着天壤之别！ 后来这位59岁的女性患者被第一时间拉上了手术台，术中发现肝脏占位破裂，快速病理提示：高度怀疑恶性肿瘤可能。肝癌破裂是肝癌的严重并发症之一，发生率在2.5%-20%之间，是肝癌重要的死亡原因之一。而患者则正是因为一天前在菜市场的一场轻微的碰撞，导致了肝癌破裂。患者之所以没有短时间内发生剧烈的腹痛，是因为肝癌破裂的后的出血积压在肝包膜之内，而没有流入腹腔。 现实中有很多肝癌患者在轻微外伤甚至没有外伤的情况下发生肝癌破裂，会突然出现剧烈的腹痛、继而休克、贫血貌、腹膜刺激征甚至死亡！当然这些要取决于患者肝癌破裂出血的部位和速度。 而患者坚称没有任何疾病的话，事实上也是自欺欺人，因为她在30年前便曾患有某种肝炎，所谓治好了也是患者自己的看法，最起码近几年来患者并没有复查过相关指标。所以，这位患者的疾病发展情况很可能便是：肝炎、肝硬化、肝癌、肝破裂。 所以，如果那些患有肝病的患者，如果突然出现了腹痛伴头晕，一定要考虑到出血性疾病导致的失血性休克的可能！ 现在回想，如果当时我忽略了患者头晕的症状，而轻易满足了输液的要求，会有什么样的可怕后果？ 让更多人了解更多一点！ |
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