胎盘植入

作者：杜智慧  王淑敏  王金锐

临床病史

    29岁孕妇行常规则晚期妊娠检查，怀孕3次，现生有两孩子，均为剖腹产。本次妊娠剖宫产后胎盘剥离时大量出血，行子宫切除术后病理诊断为胎盘植入[1]。

影像表现

晚期妊娠图像显示胎盘位于子宫下段，完全覆盖宫颈内口。可见局部胎盘后清晰空间消失，且此处肌层不清晰（见图1）。多普勒显示该处围绕肌层血流增多（见图2）[1]。

图1 胎盘后清晰空间消失

图2 局部血流信号增多

讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛通过胎盘底脱膜的缺损直接粘附于子宫肌层或侵犯子宫肌层。胎盘植入是倒致产妇发病率和死亡率的显著原因，也是最常见的产后子宫切除原因。胎盘植入根据肌层侵犯深度分为三类：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘（见表1）[2]。为了便于理解，利用图3、4、5、6分别对正常胎盘附着及上述三类胎盘植入进行图示[3]。

表1.胎盘植入分类

图3：正常胎盘附着，胎盘与子宫肌层间由底脱膜分离

图4：粘连性胎盘，胎盘通过底蜕膜的缺损直接粘附于子宫肌层

图5：植入性胎盘，胎盘直接侵犯肌层，使肌层变薄

图6：穿透性胎盘，胎盘穿透整个肌层甚至浆膜层

胎盘植入是临床重症，因为可以倒致胎盘剥离后大量出血。为了挽就患者生常需要切除子宫。胎盘植入常见的危险因素是胎盘前置和既往剖宫史。准确的产前诊断由为重要，因为可以提前选进行优质的管理，包括分娩时间、地点，血液制品的准备，进一步安排优秀的手术团队和麻醉师[4]。

超声是胎盘植入首选的工具，有助于发现50-80%的异常。大部分孕妇在孕中期进行超声检查，此时为理想的时期发现此类异常。当存在胎盘前置和剖宫产危险因素时，要有目的评估子宫前壁肌层和膀胱壁。正常胎盘与子宫肌层间可见一清晰菲薄的低回声空间。正常胎盘血流模式包括大量的胎盘后子宫肌层血流，该血流为规则连续的血流，偶尔可见血管进入胎盘实质。当胎盘植入时应进行如下检查和描述[4]：

l  前置胎盘

多项研究证实前置胎盘增加胎盘植入的风险（受累的女性中占6.8%–10%），但是仅88%的胎盘前置病例合并前置胎盘。发现前置胎盘时应引起足够的重视除外胎盘植入[5]。

l  胎盘陷窝

胎盘陷窝是胎盘内发现的不同大小和形态的血管结构，形成“虫饰状”或“瑞士奶酪”样胎盘表现（图7），常常是平行线样血管腔由胎盘进入肌层。与胎盘血池有不同，此类血管表现为模糊的湍流，而血池表现为圆形层流。据文献报到，妊娠15周后胎盘陷窝表现对诊断胎盘植入有很高的敏感性（78%-93%）和特异性（78.6%）[6]。胎盘陷窝数目的增多侧胎盘植入风险增高。一项研究表明所有胎盘植入病例至少有四个胎盘陷窝。

l  异常彩色多普勒血流成像

主要表现为胎盘裂隙内湍流。所有胎盘植入的病例可看到正常连续血流信号的中断倒致肌层血流存在中断（图8）。这样的血流中断考虑为胎盘侵入肌层的部位。当胎盘植入时，可见包绕肌层丰富的血流信号。侵犯也可造成膀胱壁不规则。

l  胎盘后间隙消失

正常胎盘后可见低回声线样结构。缺少线样低回声或清晰的胎盘后空间常描述后胎盘植入。但是也有研究认为缺少胎盘后清晰空间不能预测胎盘植入。事实上敏感性和阳性预测值仅是7%和6%[7]。

l  子宫肌层变薄

Twickler et al认为前壁下段肌层厚度＜1mm提示胎盘植入[7]。也有学者认为这样测量比较困难，注意评估有无肌层轮廓存在更为重要[4]。

图7示胎盘陷窝。（a）经阴道超声显示胎盘内多发扭曲的低回声结构。（b）经腹部超声图像发现低回声部分为血管，因此确定胎盘陷窝。

图8示胎盘植入。（a）经腹部超声图像显示子宫下段肌层血流出现中断。(b)显微镜下显示绒毛（箭头）完全包绕受累肌层（星号）。

总之，随着剖宫产病人的增多，我们要理加留心此类患者，即时发现胎盘植入患者并给予准确的诊断和最佳的治疗尤为重要。当超声诊断存在困难时要行MRI检查进一步确诊。

参考文献

[1]Manu Manamel,Juvaina P,Saanida M P,Rajendran V R,Jyoti Ramesh Chandran Department of Radiodiagnosis, Governement Medical College, Kozhikode, Kerala,India(2016,May.13)PlacentaAccreta{Online URL:http://www./case.php?id=13306

[2]ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee opinion no. 266, January 2002: placenta accreta. Obstet Gynecol 2002;99:169–170.

[3] Douraghizadeh D, Gay H, Davies C L, et al. Imaging of placenta accreta, increta and percreta[J]. Surgical Pathology Clinics, 2013, 6(1):181-197.

[4] WC Baughman, JE Corteville, RR Shah (2008) Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings Radiographics

[5]Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006;108:573–581.

[6]Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210–214.

[7] McGahan JP, Phillips HE, Reid MH. The anechoic retroplacental area: a pitfall in diagnosis of placental-endometrial abnormalities during pregnancy. Radiology 1980;134:475–478.

[8]Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med 2000; 9:330–335.