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输卵管造影结果的判别误区
输卵管是精卵结合必经之路，因此至少有一侧输卵管通畅是自然怀孕必须条件。据统计，输卵管因素占不孕症的30～40%。输卵管的通畅情况是决定后续助孕方式极为重要的决定因素，对于排卵正常、男方精液正常的不孕夫妇，特别是继发不孕和有宫腔或盆腔操作史的女方，输卵管通畅度检查显得尤为重要。 但是常常医生们在门诊时对输卵管造影摄片的判读有不同的结论，有的医生说“输卵管不通”，有的医生却说“输卵管很好”，弄得患者夫妇一头雾水，四处求解，这是怎么回事呢？ 我们鼓励医生在复习患者的子宫输卵管造影摄片的时候，参考影像学检查报告，详尽采集病史，亲自进行盆腔双合诊检查，在做腹腔镜和宫腔镜时，比对造影的片子，提高诊断水平。
（图：HSG所示正常影像） 单侧输卵管未显影——输卵管梗阻？ 目前临床常使用输卵管造影来评估女方的双侧输卵管通畅情况。在X线透视下，向子宫腔内缓慢的注入造影剂（碘油或碘水），观察造影剂在双侧输卵管腔内的显影、溢出，以及最后弥散至盆腔内的情况。有时患者一侧输卵管显示非常通畅，而另一侧则未显影，这时就需要仔细判读了，因为可能发生误判。有几个要点以供参考： 是否为原发不孕？和手术史？ 绝大多数的原发不孕患者，无宫腔操作史，无急性盆腔炎史，无长期出血病史和手术史，一般输卵管不通的可能性是比较小的。当然也有例外的情况。 妇科双合诊检查 一名有经验的妇科医生的盆腔检查是很关键的依据。需要仔细判断子宫的活动度，骶韧带处是否有触痛，子宫后壁或子宫直肠凹之间是否有可疑的粘连感和触痛感。盆腔炎症粘连的触痛和子宫内膜异位症的触痛是不同的，钝性的触痛感比较像慢性炎症，也容易伴有输卵管的不通。 两侧输卵管的比较 如果对侧输卵管是很通畅的，本侧输卵管除非手术切除，一般不太会是完全梗阻。内生殖器是一个血供联通的整体，感染不太可能仅局限于一侧，也很少会造成一侧输卵管完全梗阻，而另一侧非常通畅的情况。 有时会观察到造影管插入宫腔太深，顶住了一侧宫角，使得一侧输卵管内压力较大，造影剂不易进入，造成对输卵管的通畅度判断不准确。再说一侧输卵管通畅，总还有一半的怀孕几率的，不至于因此不孕。 输卵管扭曲和上举 在输卵管显影的形态上，常常被描述成“扭曲”而不通畅，其实这是不太严谨的。盆腔X线透视，是将一个三维立体的盆腔内容，投影到一个二维平面的图像。输卵管是一个狭长而柔软的管性器官，在盆腔空间中的位置可以是各种走向的。如果和输卵管走向偏垂直时，X光图像就应该是投射成“扭曲”形状的，并不能确定为输卵管粘连成团的证据，需要结合其他临床指标判断。 输卵管如果显影为两端“上举”向腹腔方向，也可能是仰卧体位使得盆腔器官被腹腔脏器牵引，如果站立后输卵管可能就复位下降了。不能说明输卵管一定粘连在两侧盆腔侧壁，这是一种有点武断的想象，需要结合其他临床指标综合分析其可能性。 输卵管积水 输卵管积水是一种较为严重的盆腔炎性疾病的后遗症，表现为输卵管管腔远端膨大，造影剂完全或者部分阻滞于管腔内，形成X光照片上造影剂聚集的影像特征。但是输卵管膨大的程度，存在较大的主观性。有的造影诊断描述为“输卵管积水”，其实仅为输卵管壶腹部的直径略为宽大，造影剂并无淤阻，通畅度并无影响。 这种情况需要结合B超的影像学检查，如果超声在盆腔输卵管部位探及典型的积水征象，则能证实输卵管的积水的可能性大。是输卵管卵巢囊肿、是输卵管积水膨大，还是盆腔的包裹性积液，这些形态在造影X光片和超声扫描上，需要结合起来判读，被仔细甄别，不宜轻率结论。
（图：HSG所示输卵管积水） 宫腔异常 如果您的造影片显示子宫腔形态异常、或倒置的三角形各边不规则，甚至出现部分缺损现象，常常提示您的子宫可能存在畸形、粘连、粘膜下肌瘤、息肉等情况。然而这种阳性结果也可能存在误差，可能是宫腔内气泡、内膜碎屑、造影剂注入不全等情况所致，对宫腔形态异常的诊断，造影常常不如三维超声和宫腔镜来的准确，只能是参考。 此外屈曲的子宫，因投影角度的原因也会造成子宫形态的“异常”。有三维空间立体构象基本知识的人，能够领会其原理，不难想象子宫的形态的变异。 盆腔粘连 正常盆腔，造影剂在盆腔内的肠袢边缘弥散，呈鹅毛片状或波浪状散在分布，涂抹得非常均匀，说明盆腔腹膜面比较光滑。如果盆腔局部有粘连者，腹膜表面毛糙缺损粘连，就会引起造影剂团聚成团块状或斑点状，包裹性粘连边缘光滑锐利。盆腔的粘连程度及粘连部位对输卵管功能可能有不同程度的影响。 不同的造影剂对盆腔和输卵管粘连的诊断很不一样，碘油造影的客观性较强一点，而碘水造影则依赖X光屏幕前，对输卵管瞬间动态的直接观察，采取的点片不一定能完全反映输卵管的通畅度，给判读造成一定困难，需要很好的经验。 对子宫输卵管造影结果的判读，需要对盆腔解剖有一个完整的知识，对造影成像原理有一个客观的理解，积累丰富的经验，为患者受孕方式和治疗计划提供帮助。 本文作者：倪丽莉、马翔 |
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