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《伤寒论》几个问题的探讨 作者：尹婷婷 单位：安徽省中医药学会，安徽省六安市中医院 文章编号：Y477A303 《伤寒论》是撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证”，结合自己的临床实践，广收博采，总结而成的临床典籍，后世医家称为“方书之祖”，成为学习中医者必读之书。创造性的总结出了中医对外感热病和部分疑难杂症的诊治经验，写出了千秋不朽之作《伤寒杂病论》，完善、发展了中医辨证施治的理论。因此，无论做中医临床工作，还是做中医整理研究工作，《伤寒论》都是有一定参考价值的。 《伤寒论》是东汉张仲景的著作,原名《伤寒杂病论》,内容包括伤寒和杂病两大部分。创立了六经辨证体系，确立了辨证论治的原则，奠定了理法方药的理论基础，为中医各科的发展打下坚实的基础。《伤寒论》的治疗原则, 总的来说是驱邪和扶正。由于三阳病的病理性质属于表、实、热证;三阴病的病理性质属于里、虚、寒证,所以三阳病以驱邪为主,通过驱邪而达到扶正的目的 ;三阴病以扶正为主, 通过扶正而达到驱邪的目的 。但是驱邪与扶正的具体运用 , 还必须依据病情来决定 。通过研读《伤寒论选读》，有以下心得。 一、《伤寒论》中阴阳学说的体现 阴阳学说是古代哲学中最基本的理论之一,它来源于先人对自然万物的观察和总结。阴阳的最初始概念本来表示太阳对地面的照射情况,后来它泛指整个自然界两种对立的消长运动势力。古代中医药学借用阴阳学说来解释说明中医药的医理药理,阴阳学说是中医药学最基本框架之一。古代及现代中医书籍未有离开阴阳者。《伤寒论》中的阴阳学说十分鲜明,整部《伤寒论》以六经划分万病,六经就是疾病所表现出来症状在人体不同部位所显现出来的证候群。古人对疾病认识不可能从微观上认识,只能从宏观上整体上把握,并且要经过亿万人体的试验,以及代代人的总结。六经就是在这样的基础上形成的,它有着最基本、最朴素的含义。其中万病先分阴阳,阴阳再分表里,张仲景在《汤液经》的基础上又增加了半表半里,半表半里也有 阴阳两方面,至此,六经便形成了。其中整部《伤寒论》所包含的理、法、方、药也多处涉及阴阳。所以阴阳是《伤寒论》的主干,是六经的核心,是辨方证的基础。《伤寒论》将疾病分为三阴和三阳,从而为判分阴阳定了依据。从疾病的属性来说,三阳病多属于热证、实证,三阴病多属于寒证、虚证。阴阳理论作为支持该书基本理论的一条主线,在文中许多条文直接以阴阳来论述。如第七条“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”第十二条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”等。《伤寒论》中的方剂其阴阳属性可以对比来区分,如桂枝汤和麻黄汤、真武汤和等桂术甘汤等,某一个方子其阴阳属性是相对的。太阳病和少阴病,阳明病和太阴病,少阳病和厥阴病其方有的应用症状相似,但其阴阳属性相反,当须鉴别。阴阳变化是古人在观察事物存在变化的过程中发现的一种规律。阴阳学说在《伤寒论》中起着十分重要的作用,其中所涉及的六经、条文、脉象、方药都离不开阴阳学说,《伤寒论》蕴含着深刻的阴阳观念。《伤寒论》的阴阳观总结出五条即:一.六经辨证与八纲辨证关系密切,其核心为阴阳。八纲是最朴素的辨证思维,符合古人对自然的认识,而阴阳又可以统御其他六纲,阴阳是六经八纲的核心。二.辨证以八纲为主,以气血为辅,外加其他辨证 气血辨证在《伤寒论》中多处可见, 不容忽视,如太阳蓄血证等,方剂有桃核承气汤、抵挡汤之类。其他辨证有气、水、食等,气有“气上冲”,水有“水渍入胃”,食有“宿食”等可以为证。三.阳虚重在温阳,阴虚尤重健脾胃。脾胃为气血化生之源,寒凉、滋腻药易伤脾胃,而温阳则有助脾胃的运化,温阳药多有长精神、助运化的作用。四.急下存阴。急下存阴说明仲景方之精、功效显著,后世医家多有论述。五.阴证阳证的判别。阴阳的鉴别意义较大,阴阳分明,用药方向自然不误,此是治病的基础。阴阳学说属于古代哲学范畴,先哲们用来解释说明中医学理论,其也需要逐渐地完善、发展,且《伤寒论》六经涵义争议不断,其充实、完善应多验之于临床。 二、《伤寒论》中方剂命名规律的探讨 以主药命名。如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、芍药甘草汤、桂枝去芍药加附子汤等；以治疗作用或治疗病证命名。如泻心汤、大陷胸汤（丸）、小陷胸汤、四逆汤、四逆散、承气汤等；以主药及作用两种意义命名。如半夏泻心汤、生姜泻心汤、茯苓四逆汤、当归四逆汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等；以剂型命名。如汤、丸、散、粉、蜜煎导等；亦有的借古代神话传说中的方位之神来命名。如大青龙汤、小青龙汤、白虎汤、真武汤等，其意义也近于以作用命名。如白虎汤，白虎，喻为西方金神，为秋金清肃之气，秋凉至，炎暑去，是方乃清热退火之剂。又如真武汤，真武又名玄武，北方水神，以之名汤，赖以镇水之意。 三、五个“泻心汤”的运用 泻心汤类皆治疗心下痞，但其痞证各异，用方亦别。半夏泻心汤治痰气痞：除痞满外，呕吐症状突出，其病机乃寒热阻塞，痰气上逆。生姜泻心汤治水气痞：其证不呕吐，但噫食臭气；胁下有水气，肠鸣腹响如雷鸣；大便溏泻。临床观察，此证还可有胁下微痛，小便不利，下肢轻度浮肿，脉沉舌苔水滑等证。甘草泻心汤治客气上逆痞：多以心下痞与腹泻同见，利愈甚而痞愈重，且兼干呕心烦不得安。大黄黄连泻心汤治热痞：证见心下痞，心烦，舌红，苔黄，脉浮数，溺黄，大便虽利不爽。附子泻心汤治寒热痞：既有热痞之证状，又出现恶寒汗出。这是热痞在上，虚寒在下。 四、“烦躁”和“躁烦”的正确理解 伤寒烦躁一证，很易出现。三阳热证，固然常有烦躁。三阴寒证，亦会出现烦躁，躁烦、发烦、躁动。然而烦之与躁，究有不同。烦乃心烦，神烦，是精神不安之状。躁乃肢体躁动，坐卧不宁之状。成无己谓：“烦，阳也；躁，阴也。”“所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也。所谓躁烦者，谓先发躁而迤逦复烦也。”以烦为主叫烦躁，多见于阳热证。以躁动不宁为主叫躁烦，多见亡阳或厥逆等证。严格地讲，烦为阳证，躁为阴证。烦是自觉的，而躁也有失神以后不自觉。综观《伤寒论》中关于烦、躁之条文，一般为烦证多阳热实证，较轻；躁烦多阴证，重证，常见于阴阳离绝之证。但是，《伤寒论》涉及烦、烦躁、躁烦等条文甚多，应前后文义互参，分别对待。 五、“下利清谷”与“谷不化”的不同 “谷不化”是概指脾胃纳运失司；“下利清谷”是少阴阳虚寒盛。“谷不化”见于甘草泻心汤证：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满。干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”一再误下，脾胃大伤，食物不能消化，故曰“谷不化”。“下利清谷”在《伤寒论》中出现十多处，都是少阴里虚寒证。应该以四逆辈救逆回阳。《伤寒论》中用词、用字就是如此精当，学习中能首眼分明，则临证时自有准绳。 六、小青龙汤用方要点 小青龙汤用治外寒挟内饮之证。但此药发越下焦阳气，如果不很好掌握小青龙汤应用标准，则有拔肾根之虞。凡脉沉、微，唏嘘短气不足以息的虚喘，皆不宜服用。用方要点是：1.久咳伏饮，遇寒即发，咳喘不得卧者。2.面色发青（水色），面部黑斑（水斑），脉弦滑，苔水滑。3.水寒射肺，泡沫痰，量甚多，落地成水，缺乏粘性，或痰明如鸡蛋清状者。小青龙汤用之不慎有“拔肾根”的危险。这个问题《伤寒论》未谈及，《金匮要略》中已经描述了服用小青龙汤以后，动冲气拔肾根的反应。其原因是肾亏、血虚。仲景所列数条，实际上是一病案，待反应消除，以喘咳为主证时，而接受教训，改用他法了。其具体证象是：面色如有热状，心慌、心跳，喘促憋气，有时动阴血而鼻衄，甚而虚脱，脉乱如麻等。 七、《伤寒论》中用酒的讨论 清酒辛甘温，取其温通血脉，行药之功。李杲云：“凡至高之病，加酒煎。”“或酒或醋，取其收散之意也。”张元素说：“病在头面及皮肤者，药须酒炒，在咽下及脐上者，酒洗之。”炙甘草汤用酒除有温血脉外，尚可引药上达胸中，并防止地黄、麦冬、阿胶等寒凉滋腻伤人胃气，加酒同煎，则补而不腻。至于大、小承气，调胃承气，抵当汤，桃仁承气用酒洗大黄之目的，是为了防止苦寒戕伐胃气，并可使其锐而下行，当归四逆加吴茱萸生姜汤方以清酒六升加入同煎，目的是加强温通经脉之效能。《金匮》栝楼薤白白酒汤等方治胸痹，主要借白酒辛温通脉，协助诸药达到豁痰通阳散结之目的。惜今日有些医生多畏酒不用，若炙甘草汤如无酒则无能称之为炙甘草汤，栝楼薤白白酒汤如无酒则当更名为“栝楼薤白汤”矣。考古时之酒，指的米酒，与今日之“白酒”、“曲酒”等烈性酒不同。《内经》中的“汤液醪醴”，“汤液”就是清酒，“醪醴”就是浓稠的酒。《说文》曰“醴，酒一宿熟也。”这类酒性味辛甘温，能通达营卫，调和气血，用之适量对人体谈不上伤害。仲景，河南人，在长沙作官，根据生活区域推测，他所称的白酒，就是糯米做的“酒酿”。 |
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