张仲全老师解图10

yp23555 2016-10-30

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病史：男性患者，56 岁，因不明原因晕厥，导致机动车辆事故而入院。包括超声心动图在内的常规检查都无明显异常。行遥测心电监护，下面的图片为监测结果。

请分析并回答：

1、是什么性质的心动过速？

2、心动过速时包含着什么心电图现象？

答案：

本心电图来自 BMJ 杂志 12 月刊

1房性心动过速伴旁路下传

2、心动过速时有温醒现象和手风琴效应

心电图分析：

1、我们看图的右半部分为窦性心律，但 PR 间期较短，且出现δ波，在 I 、Ⅱ导联和 V2 导联较为明显（见图 2，短箭头标志处）QRS形态略有差异（见aVF),是属于窦性心律合并不完全预激波。

2、第5个P波期前出现（见图 2，星号标志处）是房性期前收缩，随后发生长RP，短PR的心动过速，P’波频率平均110次/分，P波方向正向。心动过速时QRS波群之前均有P’波，符合房性心动过速，1:1 房室传导（双箭头表示处）。

3、P波频率开始部分较慢，逐渐加快。此为温醒现象（或起步现象），提示为自律性房性心动过速。

4、心动过速时，QRS波群与窦性心律时相比，宽大畸形，且畸形程度逐渐加重，随着QRS波群变化，出现继发性复极变化，ST段逐渐压低，T波逐渐倒置。此现象可能为手风琴样效应。表示随着心率加快，患者心室预激成份逐渐增加。

预激综合症的QRS波群就是由于心房的激动首先从旁路下传激动一部分心室，随后来自房室结的正路传导接踵而至，激动另一部分心室肌而形成的室行融合波，Δ波是激动通过旁路较正路提前传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。一旦激动经过正路传入心室，心室立即快速除极， Δ波结束。所以Δ波的大小取决于旁路与正路下传心室的时间差。差值大， Δ波大。本例在心动过速时发生手风琴效应，可能是由于房室结正路传导发生3相传导阻滞，使旁路传导的成分逐渐增加导致异常除极部分越来越大所致，由不完全性预激逐渐发展成为完全预激波。

患者经电生理检查发现后间隔有可快速传导的旁路，确定为预激综合症，顺利消融后，房性心动过速也不能再次被引出。

名词解释：

一、温醒现象和冷却现象

自律性增高型心律失常或逸搏心律在开始建立异位心律时，最初数个异位心动周期往往略长，以后频率逐渐加快直至固定，这种现象称为“温醒现象”（temperature wake phenomenon）或起步现象（initial phenomenon）.温醒现象表明异位起搏点建立起自身的节律或逸搏心律从主导节律抑制下脱逸出来建立其自身起搏点，需要一个短暂的准备过程，然后逐渐恢复并达到稳定。

自律性增高型心律失常或逸搏心律在终止前，最后的数个异位心动周期逐渐延长，直至异位心律消失，这种现象称为冷却现象（cooling phenomenon）。《陈清启心电图学》925页

二、手风琴样效应

心电图的手风琴样效应(accordion-—like effect,或Concertina effect)可能最早于1940年由Ohnell氏提出,并予以命名。它通常系指QRS波群由宽变窄或由窄变宽,犹如手风琴音箱的闭合和拉开时的一种现象。这种心电现象又称为手风琴(样)折迭(accordionfolded)的心电图。QRS波出现进行性增宽和进行性变窄的动态变化过程，宛如手风琴音箱的拉开和合拢的一种现象，故称之为手风琴样效应（concertina effect）。也有人将此种现象延伸至P波、P-R间期、ST段和T波上。

手风琴效应见于多种心律失常，发生机制各不相同

1、室内差异性传导逐渐加重，见于窦性心律逐渐增速或自律性房性心动过速伴发“温醒效应”

2、室性异位起搏点与窦性起搏点竞相控制心室，室性起搏点控制心室的成份逐渐增加，最后可完全控制心室。

3、束支阻滞发生文氏型传导阻滞，特别是直接显示性。

4、预激综合征患者心室预激成份逐渐增加。

产生机制有：① 旁路传导速度不变，正常房室传导系统发生文氏现象，文氏周期开始，激动沿正常传导系统下传心室，引起心室除极所占的比例较大，而从旁路下传引起心室除极所占比例较小，预激波较小。在以后的心搏中房室传导速度递减，激动沿旁路下传心室所占比例增大，预激波逐渐增大，QRS波逐渐增宽，由不完全预激综合征过渡到完全性预激综合征图形。直至房室传导中断一次，结束一次文氏周期。②旁路发生了文氏现象，而正常房室传导系统传导速度正常，预激综合征的QRS波群发生由宽变窄，再由窄变宽的预激综合征图形。③旁路与正常房室传导系统同步发生文氏现象。两种情况巧合的机会少见。④存在多条旁路，因前传不应期与传导速度不一样，产生不同形态的预激波。甚至手风琴效应。⑤预激综合征合并一侧束支阻滞呈文氏现象。⑥预激综合征与加速的室性并行心律形成一系列形态不同的室性融合波。⑦预激综合征合并心房纤颤伴不同程度的室内差异传导。

有时也指在不同心率下出现的3相传导阻滞、4相传导阻滞，心电图表现为间歇性束支或分支传导阻滞。

预激综合征患者窦性激动可同时通过旁路和房室传导系统下传心室，形成室性融合波，有时窦性激动通过旁路下传控制心室的范围逐渐增大（通过房室传导系统下传控制心室的范围逐渐减少），最后由于房室传导系统发生功能性阻滞（可能由于蝉联现象），窦性激动完全由旁路下传至心室。

心电图表现为P-R间期逐渐缩短，QRS波群逐渐增宽，△波愈来愈明显，随着QRS波群变化，出现继发性复极变化，ST段逐渐压低，T波逐渐倒置。