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心电伪差----心电学技术规范化的大敌 一、概述 心电记彔中伪差种类繁多，成为分析时的拦路虎，更是规范化的大敌。1968年Fleischmann P 和Bar-Khayim Y在英国《心脏》杂志提出呼吸肌肌电图（Respiratory electromyogram，REG）的新概念，定义为心电记录到的呼吸肌肌电现象【1】。对于心电记录而言，它是一种伪差（Artifacts）,业内常以“干扰”称之似有不妥！干扰在心电学上有特定含义：系指心脏内的各个激动在生理性不应期范围内相遇而发生的现象。诚如Fleischman P和Bar-KhayimY指出的：伪差常常使人厌恶、不屑一顾。但他们却从人们较少关注的这一“细节”中悟出了有用的信息：REG可模拟众多心律失常带来误导，但它亦可对疾病预后提供一定的联系。 心电伪差也是一种信息，但不是心脏发出的：多数是操作不当，也可来自仪器（含导联线、电极片）、环境（附近有高频磁场的交流电器、电话铃声、手机信号）。由病者引起的非心脏因素伪差则有皮肤处置不佳、突然活动肢体、肌性病变。REG则是指呼吸肌在呼吸动作时带来的，虽然也是肌肉活动；但和其他肌肉病变（帕金森病、麻痹性痴呆、寒冷时的肌颤……等）不同。前者仅限于呼吸肌，和呼吸动作有严格相关的同步性；后者与呼吸活动并不相关、且不同步。有时膈肌痉挛[見图1]、哭泣时的抽泣可间接影响呼吸动作也会发生REG[見图2]，呈间歇性出现。 因REG可模拟心律失常，其中最著名的便是判为〝心房分离〞-----可以认为这是20世纪心电学界最大的误诊。直到21世纪仍时有发生，即使是国际上颇负盛名的世界级心电大师，也未能幸免【2】。不少心电界人士对于周期性出现的类P’（P-Like）波和高频细颤波这种伪差未予深究，人云亦云地判为“心房分离”！有学者虽然也认为是伪差，但不适当地认为是环境、仪器所致，提出“易地、易机、易电源”(“三易”)可排除之，这并非有效方法。“三易”仅可排除外源性伪差，而REG属内源性，只要内源性因素存在，伪差依然可以存在。有时〝三易〞后REG一也可临时消失（如恰遇病情改善），会带来误导；“易人”后记录则可排除内源性伪差。 二、历史回顾 REG一直和〝心房分离〞的研讨密切联系在一起。 1900年Hering在动物实验中证实了心房分离。1906年Wenckebach提出人体中也有，惜无心电记彔佐证。1920年Shrumpf在心电记录中取得证据，但心律失常鼻祖Lewis并不认同。1929年Conderell以结扎狗冠状动脉左前心房支可产生心房分离。1932年Bay和Adams报告的3例被不少学者辗转引用，奉为双重P波的经典心房分离范例。White（1951）、Katz和Pick（1958）对其持怀疑态度，认为是种伪差。Bellet也认为不少所谓心房分离的报导，实难排除伪差。1977年Watanabe在其名著中已经证实：呃逆可被误诊为心房分离【3】[见图1] 图1 对此种REG，Vill(1949)、GomesMaques(1960)、Deliyian和Salama(1965)都有分析，但真正提出有力证据者为1966年Higgins等人的工作【4】. 误诊是一回事，有否心房分离的存在是另一回事；不能对误诊漠视，也不能因有误诊而否定心房分离的存在。1973年Zipes 首次用同步记录右房内、食管心电图，确实无误地证实了人体中有心房分离。1998年国内丁燕生等也经电生理检查，证实了一例【5】。 鉴于国内外不少文献把REG误诊为心房分离【6】，我国《心电学杂志》编辑部曾在1983年组织了一次全国性大讨论，历时年余，最终认为：“应严格掌握心房分离的诊断”【7】。但直到2005年国内颇具影响力的心血管刊物仍刊出误诊心房分离的论文[见图10]，为此，2011年《心电学杂志》再次刊文【2】予以强调。 二、呼吸肌肌电特征 REG和呼吸动作密切相关、严格同步出现。呼吸动作有间歇性，故REG也呈间歇出现；两次发作间歇并无伪差的图形，这是重要特征。使用呼吸记录仪与心电仪同步记录，可见到呼吸曲线和心电记录上的REG严格对应，成为最可靠的客观“实证”。临床上简单而实用的判断方法是在描记心电图的同时，密切观察患者呼吸动作（含哭泣时抽泣、膈肌痉挛时的呃逆）。如心电记彔到REG和呼吸动作同步出现，并用屏气试验佐证即可确定。 图2 RER屏气时隨即消失 [见图3] 图3 REG由两部分组成：即振幅较高的类P’波和高频细颤波。两者是一个完整的整体，属同质性，仅仅是呼吸肌活动的强度不同：类P’波必定居先，高频细颤波一定隨后。多数情况下，有呼吸困难时，呼吸辅助肌（主要是前斜角肌群）参与活动。在吸气之伊始，呼吸肌活动显著增强，遂出现振幅较大的类P’波；其后呼吸肌活动渐渐减弱，振幅就变小，成为类似心房颤动的高频细颤波。历史上误诊为心房分离者认为：心房内有异位房灶活动显示为类P’波，同时心房内又有“局限性心房颤动”（显示为高频细颤波），形成两者的分离，遂作为诊断心房分离的依据。 对高频细颤波认为属于〝心房颤动〞的看法，其不能令人信服的原由有四： 1. 频率不符合电生理特点：高频细颤波频率可高达3000次/分，按此推算，心房肌的有效不应期为0.02s，不符合心房肌“最短”有效不应期为0.09s的特点。临床所见的心房颤动f波频率为350～650次/分，按此推算心房肌的最短有效不应期应为0.09s。 2. 所谓类P’波 只是呼吸辅助肌活动剧增时的表现，在吸气动作伊始的一刹那才明显增强，因此它必定出现于呼吸动作的一开始并在高频细颤波之前，从不位于其中间或末尾。类P’波如果属独立的心房异位激动，和所谓心房颤动的高频细颤波两者构成真正的分离。那么类P’波应该可任意地重叠于高频细颤波的任何位置，称之为叠罗汉现象[8] [见图4]。 图4
3. 高频细颤波可单独出现而类P’波决不会单独存在而不后继以高频细颤波，说明两者密切相关并且都是REG的一个组成部分，是同质性的肌电活动仅强度有所不同：強度明显时即有类P'波伴以高频细颤波，強度不显时则仅有高频细颤波。因两者又都和呼吸活动相关，是REG伪差。令被试者作屏气试验两者就同时消失[见图3]，也佐证两者不是分离的。 4. 有时呼吸困难者如无类P’波和高频细颤波(或无类P'波仅有高频细颤波)，可人为地诱发出类P’波和高频细颤波。令患者作屏气动作，当达到“忍无可忍”时就可在恢复呼吸的一刹那，即可描记到类P’波和高频细颤波，并随着呼吸强度的变弱在类P’波消失后仍维持有高频细颤波。最后，类P’波和高频细颤波可以一起消失，或者仅仅存在高频细颤波【9】。 四、REG的误诊病种或同时伴行的异常心电图例示范 呼吸困难多见于肺部有疾病者，心脏有疾病者也常常有之。因此，REG在心肺疾病者中都可见到。虽然是伪差，但这也是信息而可以提示与呼吸困难有关，系呼吸肌肌电活动的表现[见图5]。 图5 鉴于心肺疾病者多伴有心律失常，故REG也就更多地被误诊为同时伴有的心律失常： 1. 房性早搏 这方面的误诊不仅见于一般心电人员[见图6]。 图6
也见于著名心电学大师级人物[见图7] 图7 但亦千万别作“非此即彼”地判断，有时也可“亦此亦彼”地既有房性早搏，也同时有REG[见图8]。 图8 2. 房性并行心律和REG共存[见图9]。 图9
图10 [下图]则误诊为〝心房分离〞 3. 伴行症的情况 ①同时伴有WPW综合征[见图11] 图11
②同时伴有呼吸性左后分支阻滞（亦可能为右心病变致心电轴右偏）[见图12]。 图12
4. 呼吸动作的心脏位移可致QRS波明显改变[见图13]，此图多在QRS波振幅变高前出现，进一步佐证其和呼吸的相关性。 图13
德国著名诗人说，你只能“见到”你知道的东西。对于REG也是如此。1966年之前虽然有人怀疑过这种REG是伪差，却并未予以证实。Higgins的研究使REG这种伪差得到确认，提高了认识，也就“知道了”。“知道了”也就会“见到”更多的REG。 五、REG的临床意义 对于其临床预后，牢记世界级心脏病学大师Zipes 的叮咛应该是有益的，他说：你所诊断的是“心律失常的病人”而不是“心律失常”， 何况REG又不是真正意义上的心律失常，它是伪差。当然，伪差和心律失常也可以一并存在；此时宜综合地评估其临床意义。 由于REG主要见于呼吸困难者。举凡伴有呼吸困难的所有病种皆可出现REG。我们主要在矽肺合并结核病者中作了系统观察【9~10】。出现REG至死亡最长时间可达4年6个月，与FleischmannP、Bar-Khayim Y【1】看法不尽一致：他们认为其预后不良，主要和他们收集的对象有关。由此得出预后不良的结论有局限性，用于对REG的评估也就不能令人信服。 对于慢性肺部疾病者随着呼吸困难状况的改善，呼吸肌的肌电活动仍可以伴随，此时即或有REG，并非是预后不良的指标。至于少数影响呼吸动作的抽泣、呃逆引发的REG，自然属于非重危的疾病状态。这里再一次重温Zipes 前述的箴言更可以令人明白为何医学也一定要〝以人为本〞。 当你意识到出现REG是伪差后，一定要作屏气试验。少数不合作者（如小孩、病情危重、昏迷…….）可在描记心电的同时观察呼吸动作和REG出现是否同步也可予以佐证。有时心电图上可出现与呼吸动作相关的波形（如QRS波振幅）变动，也可得到证实[见图13]。 参考文献 1. Fleischmann P, Bar-Khayim Y.Electromyogram of Respiratory Muscles Registered in the Ordinary ECG[J]. Brit.Heart J. 1968,30,242~248. 2. 方炳森.历史经验值得重视：再谈呼吸肌肌电伪差[J]. 心电学杂志，2011，30（2）：174-175. 3. Watanabe Y，Dreifus LS. Cardiac Arrhythmias[M]. New York: Grune Stratton， 1977, 66. 4. Higgins TG, Phillips JH,Sumner RG. Atrial dissociation: An ECG Artifact Produced by the AccessoryMuscles of Respiration[J]. Amer J Cardiol ,1966,18:132. 5. 龚仁泰、张松文. 心电图P波形态诊断学[M]. 合肥：安徽科学技术出版社. 2009.181. 6. 方炳森. 对“心房分离”心电图诊断的一些看法[J]. 心电学杂志，1983，2（2）：57. 7. 编者按. 严格掌握心房分离的诊断[J]. 心电学杂志，1984，3（3）：158. 8.李业蓮、方炳森.心房颤动、完全性右束支阻滞、室性并行心律合并阻滞性心房分离【M】中华心血管病杂志，1999.27(1)：70. 9. 方炳森. 呼吸肌肌电所致心电图伪差酷似房性脱节25例报告[J]. 新医学，1976，7（3）：115～116. 10.方炳森. 心电改变的新视野.見／卢喜烈主编.心电学技术规范化培训纲要〔M〕.北京：人民軍医出版社.2014.282~285.
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