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专家讨论发言（采摘） 复旦大学附属上海市第五人民医院---施劲东 1.农民，急性起病，有发热和呼吸道症状，肺部空洞，伴有晕轮征，首先考虑侵袭性肺曲霉菌病。 2.中性粒细胞升高，肺奴卡菌所致化脓性炎症不能除外。 3.非感染性疾病中要考虑韦格纳肉芽肿。
上海奉贤古华医院---李琤 患者农民，老年男性，急性起病15天，有发热，咳嗽，咳脓痰等感染中毒症状，血象升高，血沉快，肿瘤标志物阴性，痰菌阴性，CT提示右上肺尖后段实变影伴厚壁空洞，周围有GG0晕征改变，内壁光滑，无液平，其它部位无卫星灶，普通抗炎治疗无效，结核不符合，考虑感染性病变侵袭性肺曲霉菌病可能，又有长期吸烟史，周围型磷癌合并感染不能排除。
国防科技大学医院---卜学勇 烧脑病例！影像学表现与临床资料缺乏明显的指向性！右上肺后段空洞影，上部层面呈椭圆形，宽基底匍匐于外后胸壁，下部层面呈楔形实变，内见含气支气管，尖端指向肺门。空洞于肺窗显示壁较厚，洞腔相对较小，但纵膈窗呈薄壁，外侧壁稍厚，且洞腔较肺窗明显增大，说明真正的空洞壁内、外侧有较厚的环状渗出性为主病变，在纵膈窗消失。空洞腔内隐约见线状影，无积液影，肺窗是内壁稍呈花环状，无明显壁结节。空洞影外侧可见胸膜轻微局限性增厚，似有幕状粘连。其外周可见环状晕征，其边缘较清晰锐利，另可见少量树丫征及小片状稍高密度影，病灶内侧肺动脉分支增粗，为肺动脉充血征。腔静脉-气管间隙见小淋巴结影。无胸腔积液。老年男性，无明确基础性疾病，以咳嗽、咳痰、发热为主诉，起病半月，青霉素静滴无效，白细胞及中性粒增高。首先是诊断方向：感染性、肿瘤性、血管炎性病变？1、感染性病变：包含细菌、结核分支杆菌、病毒、真菌、类真菌、寄生虫等，空洞影周围有渗出性实变环与晕征，周围另见树丫征、小片状阴影，洞腔清晰说明引流通畅，壁薄可能与病程较短、或支气管不完全堵塞形成张力性空洞有关。金葡菌常可形成多发空洞及薄壁气囊，像这种孤立性的空洞影相对少见，而结核、真菌多为干性空洞，后者洞腔内可见菌丝、菌球，本病例洞腔内隐约可见线状影，可能为菌丝，真菌周围晕征多为侵犯血管后的出血，所以首选真菌感染，以曲霉菌可能性大，再结合上叶后段这个特殊的部位，继发性结核次选，其他的细菌、病毒、寄生虫暂不考虑。2、肿瘤性病变：上部层面，其长轴是垂直于血管走形的，这一点，不能排除肿瘤性病变，尤其是鳞癌，可以形成张力性空洞，呈薄壁，可伴晕征，但本病例洞壁光滑，没有明显壁结节，洞腔干净，不是很符合恶性肿瘤的特点，但不能完全排除。3、血管炎：如GPA、CSS等，也可伴晕征，但临床上有咯血、肾功能损害、ANCA阳性等，目前证据不足。总体而言：感染性病变（病原体不明，可能真菌>继发型结核）>肿瘤性病变合并感染（如鳞癌）>血管炎性病变。
国防科技大学医院---卜学勇 附：晕征疾病谱。 晕征 halo sign：指蘑玻璃阴影围绕肺结节形成的征象。这个征象首先是在患有胸部侵袭性曲霉菌的免疫缺陷病人中描述的。除了感染性的疾病，如肺曲霉菌病，许多肿瘤性或炎症性的疾病过程中都可能出现晕征，见表一，因此这个征象是非特异的。尽管如此，在一定的临床环境下，这个征象是非常有用的。晕征中蘑玻璃影的出现通常和易出血的结节相关，这些结节出血的机制包括：出血性的梗死，血管炎，神经血管的脆性，支气管动脉瘘，以及坏死。蘑玻璃影还可由肿瘤或炎症成分浸润周围肺实质引起。下面我将列出伴有晕征的肺部疾病谱，并对部分疾病临床和病理特征进行讨论。表1，伴有晕征的肺部疾病谱 感染性疾病 真菌感染：曲霉菌，毛霉菌，念珠菌，隐球菌，球孢子菌病 败血性栓子：分支杆菌病：结核分支杆菌和鸟型分支杆菌复合感染引起。立克次体；柯克氏体病毒：单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒，巨细胞病毒，粘病毒 肿瘤性疾病 原发肿瘤：鳞癌，卡波塞肉瘤，支气管肺泡癌，腺癌 转移性肿瘤：血管肉瘤，绒毛膜癌，骨肉瘤，黑色素瘤，侵袭性葡萄胎，胃肠道的转移性肿瘤，淋巴瘤。非肿瘤，非感染性的炎性疾病 韦格纳肉芽肿 嗜酸细胞增多性肺部疾病：寄生虫感染，如血吸虫感染；简单的肺嗜酸性细胞增多症；嗜酸性细胞增多综合征。
广州市胸科医院---马志明 一．临床特点：1.老年男性，咳嗽咳痰伴发热半月。抗炎治疗（青霉素）1周，症状无缓解。2.既往有吸烟史50年。3.发病时WBC及中性粒细胞比例稍增高。结核蛋白芯片LAM（ ）。痰AFB、细菌学及真菌培养均阴性。二. 影像学表现：右上肺后段外侧胸膜下斑片状阴影，可见支气管充气征，内有不规则空洞，洞壁不光滑。病变周围有晕征。双肺支气管血管束增粗，可见小叶中央型肺气肿。似乎未见纵膈及肺门淋巴结肿大。三. 诊断与鉴别诊断：1.肺部感染性疾病：1）军团菌肺炎？患者急性发病，咳嗽咳痰伴发热。右上肺后段实变阴影伴病变内空洞。WBC及中性粒细胞比例增高。似军团菌肺炎，但军团菌肺炎很少有晕征，建议痰液、支气管抽吸物等作Giemsa染色涂片找军团菌及军团菌培养、间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度、尿液军团菌可溶性抗原检测等进一步排除。2）细菌性感染合并侵袭性肺真菌病？毛霉菌病？病变周围有晕征，需排除真菌感染。有晕征出现，侵袭性真菌病可能性大，表明机体存在免疫功能受损。本病例未说明患者有真菌感染高危因素，且急性发病，需真菌相关检查进一步排除。急性肺组织胞浆菌病？较罕见，可发生于无免疫受损的人群，但免疫低下者更容易发病。胸部影像学可分为团块型、结节型和肺炎型，本患者似肺炎型，建议组织胞浆菌素皮肤试验及血清学检验进一步排除。3）肺放线菌病？上次病例讨论过，引用一下马状教授的点评：肺放线菌病是由厌氧的放线菌感染细支气管或肺泡管引起的慢性化脓性疾病。男性多见，病因包括口腔卫生不良，长期吸烟，急激素或免疫抑制剂大量应用等。影像学多位于肺的外周，如多发可发生融合性坏死。呈团块状，中心称低密度及大小不等的其泡影或空洞。本例似乎有相似之处，需培养和组织学检查进一步排除。3）肺结核？病变位置为结核好发部位，需进一步排除，患者痰AFB阴性，似乎不支持，建议纤支镜BAL抗酸杆菌涂片及培养检查、IGRAS等检测进一步排除。2.实体型腺癌？肺鳞癌？患者部分空洞壁不太光滑，不能排除肿瘤，建议CT引导下经皮肺穿刺，进一步确诊。
武汉市肺科医院---李宝学 印象：男，72岁，农民。咳嗽，咳痰（黄色粘痰），发热半月，最高体温39℃，中性粒细胞及白细胞增高，结核蛋白芯片LAM＋，风湿免疫正常，真菌培养阴性，PPD10mm,未见抗酸杆菌，余无特殊。影像表现：肺窗示右肺上叶后段厚壁空洞，洞壁尚光滑，未见壁结节，空洞周围可见明显晕征，并可见1小结节影。纵隔窗，洞壁光滑，近端壁较远端薄，洞壁减影明显，壁内似见支气管气像影。考虑：感染性空洞，侵袭性曲霉菌或结核感染。 肿瘤暂不考虑，理 由1，洞壁并不实密，洞壁减影明显，近端壁较远端薄洞壁光滑，2，周围磨玻璃影明显，且灶周可见小结节。
武汉市肺科医院---杨澄清 临床特点 老年，急性起病，高热脓痰，炎性指标升高。影像学特点右上后段肺窗呈后壁空洞，不规则，无明显液平，晕征。纵膈窗减影征明显，空洞壁偏心厚。综合考虑感染性疾病可能性大，感染性疾病首先考虑侵袭性肺真菌病（主要是根据晕征??）。其他鉴别诊断之前老师们提的都得鉴别。
大连市结核病医院---许岩 72岁男患，咳嗽，发热半个月，经青霉素治疗1周无效，肺CT右肺上叶空洞形成，空洞周围见晕轮征，故首先考虑侵袭性肺曲霉病。
南京市胸科医院---曾谊 患者为老年男性，有咳嗽，咳黄脓痰伴高热症状，白细胞总数及中性粒细胞分类均较高，血沉升高，有吸烟史。无糖尿病及风湿免疫系统疾病史。胸部CT显示病灶位于右上叶后段，为一厚壁空洞，周围有明显炎性渗出，空洞内壁尚光滑，以此考虑感染性病变引起的肺脓肿可能性大。何种病原体感染有待于进一步的痰细菌学培养特别是介入的方法进一步取得病原学的诊断依据。1.厌氧菌感染，胸部X线检查可见有沿肺段分布的均匀、浓密的实变影，多见于上叶后段、下叶背段。肺脓肿初形成时多呈圆形，内壁光滑。有没有意识丧失史？厌氧菌所致吸入性肺脓肿？2.奴卡菌肺炎，近胸膜下非段性肺实变或团块影，多数患者易形成空洞或中心坏死，空洞可能是最常见的影像学表现，多位于病灶的中心部位。3.军团菌肺炎，可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影伴有肺纹理增多、紊乱、模糊。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程，可累及多个叶段，并伴有胸腔积液改变，似与本病例不符。4.结核病和NTM，继发性肺结核引起的空洞多为薄壁，干酪性肺炎可伴有虫噬状空洞，NTM的空洞不规则，多发性，多伴有小叶中心性结节。5、真菌感染，毛霉菌和曲霉菌侵袭性强，实变范围大，中心易形成坏死及空洞，多见于免疫功能不全者，不排除合并细菌感染的可能。6、原发性肺癌，虽然病灶及空洞的形态不符合周围型肺癌的分叶，毛刺，空洞厚壁偏心等特征，但不除外肺癌的基础上继发感染的可能。综上所述，奴卡菌，真菌，不典型肺癌均有可能，等待肺穿刺病理学和病原学结果。
大连结核病医院---张璐 老年患者急性起病，咳脓痰，有高热，血象高。影像学特点右上后段厚壁空洞，无明显液平，有晕征。纵膈窗减影征明显，综合考虑感染性疾病可能性大，首先考虑侵袭性肺真菌病。鉴别诊断肺癌。
湖北蕲春CDC---王淑珍 该病例特点：老年男性，咳嗽，咳黄脓痰，发热半月，无咯血。血象增高，中性粒高。胸部CT示：右上叶尖后段实变影，其间有一厚壁大空洞，空洞壁周围伴晕征，洞壁光滑，无明显液平，引流支气管增粗。考虑诊断：感染性病变，侵袭性肺曲霉菌病可能性大；结核感染，肺癌不能完全排除。 【答案公布】
【专家点评 】
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