协和医院医疗质量控制工作

北京协和医院医疗质量控制工作医疗质量控制工作的基本思路及组织机构 目前，医院医疗质量控制工作巳不能再仅停留于某一侧面、某一阶段或某一重点的、单 纯的项目性局部质控，而必须发展—套全面的、实时的、多层次的整体医疗质量控制体系。 因此，我们对以往医疗质控工作的思路、内容、结构和方法进行了全面调整，建立起—个全 院性、全员性、全新的“大质控”管理系统，重新制订、推出了《北京协和医院医疗质量控 制方案》。它为医院医疗质量管理注入了新的管理机制、管理手段，它的出台标志着北京协 和医院医疗质量管理步人了标准化管理的轨道，为医院医疗质量的全面提升起到了积极作 一、监控目的医疗服务质量关系到患者的切身利益，也影响医疗机构的信誉。因此，医疗质量监控的 主要目的是： (一)适应卫生体系改革和医疗行业规范化管理的必然，通过对自身医疗服务质量的监 督、检查，掌握医疗服务质量状况． 了解医疗服务质量信息，为管理层对医疗眼务质量实 施宏观调控提供决策依据，提升医院服务绩效，提高医院在医疗市场中的竞争能力，更好地 为广大患者服务。 (二)医疗质量的全面质控是医院加强对自身医疗行为的监管利自我约束，规范医疗行 为，进而对临床技术操作和科室管理进行辅助督促，使临床保持在一种高度警醒的状态下平 稳运行从发展。 (三)通过对全员医疗行为各过程的质量监控、所有医务人员对医疗服务质量负责，严格 执行法律、法规、部门规章以及医疗诊疗规范、常规。 <四)构造起医患双方的信息流通渠道，在为患者提供诊断治渠道和服务的同时，为其解 惑释疑，使医患双方尽可能形成医疗共识，化解不应有的医疗纠纷： 二、监控原则 (一)明确组织权责：我们采用院最高层领导对治疗全责制，同时建立健全各级质控组织， 明确分工。其中包括各级质量控制的职责、任务以及各种制度。 (二)全员参与：全员参与的观点是现代质量控制的最基本观点。首先要抓好对全员职上 的医疗质量教育，开展不同层次的、有魅力的质量活动；进行定期或不定期的质量考核： (三)目标、标准明确：明确的目标，要达到什么程度、时间界限等，有各项质量指标、 统计指标等，，根据医院质量管理的总体要求制定具体的可操作的质量控制计划，包括医疗 质量控制的内容、检查的时间和评价的方法等；质量标准是质控的首要工作，没有标准就不 可能有质量控制，如制定诊疗扩理常规、部门规定、三级医院管理的标准等： (四)质量改进：质量改进是持续的，按病人的健康需求不断改进质量。它是医疗质量管 理的原动力。 (五)用数据说活：即用病人的住院数、门诊数等数据的量化指标作为描述医疗绩效的手 段；而现代质量管理的最新理念“零缺陷点”是质控工作的最高标准，依此考虑技术层面的 设计问题。 三、监控宗旨 我们对医疗质量控制工作体系的设计宗旨，即“实用、高效、及时、准确”。 (一)实用：是指质量控制体系的设计必须适用临床操作实际情况，具有较强的可操作性； 考核方式和内容要适合临床提高医疗质量、医疗安全的需要 (二)高效：指从管理实体结构的设计、管理内容的没计到管理流程的设计都应保持、保 证整个体系的高效运行： (三)及时、准确：主要是针对系统信息而言，要求系统信息传递渠道通畅、信息链闭环 不间断、信息内容准确无误并正确传达。 四、监控依据 为了保证质控体系既适用于我院实际，又具有一定前瞻性，我们在设计整体质控体系 的时候，依据卫生部的相关规定和《北京协利医院规章制度汇编》，同时参考了大量的最新 管理文献和书籍，形成初步设计方案草稿后．先后多次向临床、医技各科室广泛征求意见， 对其中部分质控考核内柞、考核方法以及评分权审等方面问题依据临床的可行性建议进行修 改，山争尽可能大地贴近临床工作实际．提高质控方案的适用性。 五、监控框架 我们把医院医疗质量控制工作划分成二大领域进行分析，即：制度管理、流程管理和绩效管理。 (一)制度管理；是整个质控的基础，一方面提供质量考核的依据， —方山向临床提供 业务要求和行为准则，， (二)流程管理：是整体质控的常规工作和重点内容，对临床规章制度执行情况进行检查、 监督，发现管理环节上的不足和疏漏；对质控过程中发现的人员和管理方面的缺陷进行改进 和提高： (二)绩效管理：通过定期对临床科室进行绩效考核，得到质控检查结果，这些结果不仅 反映出我们在现有医疗服务中存在的问题，而且是未来改进队疗管理流程、提高医疗质量的 依据，也是修订、重审和完善我们规章制度的原点。 这种框架的设计将制度管理、流程管理、相绩效管理三大管理视角有机组合成一个闭合 的管理路径，使整体医疗质量控制体系成为 个完整的、有机的，并不断更新的科学管理体 医疗质量控制的组织机构为从组织卜确保医疗质量管理与改进的推进，我院建立了院、科两极医疗质量管理与 改进的组织体系，并在不断的健全和完善： 一、组织机构 作为一个全院、全员性的医疗质量控制体系，其机构框架的建设是一个从 医院管理部 门到科室、病房、操作者的管理层级，目前，我们采取了五级质控管理单位的构成层级。 (一)质量决策层：我院设有医疗质量管理与改进的专门委员会，如医疗委员会、药事委 员会、输血管理委员会、手术管理委员会、病案管理委员会等。各委员会主任委员由院长或 医疗主管院长担任，委员由专家、科主任、相关职能处室处长组成。各委员会职责：在院长 的领导下从医院战略发展的高度确定质量管巩的总体门标和指导思想，外对医院扪关医疗质 量管理与持续改进方案起决策职能。 (二)指挥协调层：主要是医务处等相关的职能部门，其主要职责是对实施医疗活动全过 程的协调和管理，以保证医疗质量和医疗安全： (三)质量控制层：指医务处质控小组、医务处质控小组主要负责对全院医疗行为的质控， 包括质控目标、标准、内容、方法等的制定，并参与监督、检查和考核的过程、 (四)科室质控小组：是山科室主任、护士长、病房主治医生组成，主要负责制定科室医 疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案并完成每月科室医疗质量自查；负责规 范科室医务人员的医疗行为。 (五)操作层：是指全体医务人员，是医疗活动的主要参与者，也是医疗质量实施的主体，， 二、权责构成 按各级人员质控工作职责的不同将整体质控范畴划分成制定质控标准、考核检查和常规 质控二部分。 (一)质控标准的制定和考核检查工作的主体为医院管理层、指挥协调层和质量控制层， 管理主动权是自上而下； (二)常规质控工作管理权归属各科室，科室日常大量的医疗—工作，实现科室自为管理， 这样既有利于提高利科室管理的及时性、准确性，将问题及早地发 现、解决，同时也激励 了科室重视和提高医疗服务质量的主动性，使整体质控工作前移。 医务处质控组职责及人员分组 医务处质控小组在院长和主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控上作计划和工 作制度；建立质量监控的指标体系和评价方法；完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和 不定期相结合的方式，深入临床一线进行枪查、考核和评价，实日掌握医疗服务的动态；临 督医务入员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个 人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 医务处质控工作分为手术科室、非手术科室、医技科室、急诊与ICU、运行病历及医患 纠纷共六个质控组。手术科室、非于术科室、医技科室、急诊与1cu 四个质控组分别按临床 科室类别不同各自承担非病历内容的质控工作，而运行病历及医患纠纷两个质控组则针对其 专项工作内容对全院临床科室此两项工作考核和处理， 质控内容及方法 一、临床科室 (—)总体考核标准(见附件1) (二)质控内容： 1．科室自查考核 (1)自查方法；要求科室质控员(兼职)，每月负责协助科主任对科室所属各病房或专业组 的医疗工作进行督查，以及组织召开全科的医疗质控专项会议，并在医院规定的时限内完成 科室质控白查报告并上报医务处： (2)自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面(见附件2)。 诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括收入院指征、手术或有创操作的适 应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创 操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与补救措施的有效性以及及时收住转 利病人(特别是急诊和ICU 病人)保证院内病人流转渠道畅通等内容，这部分考核以各种制定 的诊疗操作常规及规范程序为依据。 规章制度自查涵盖了保障利科室医疗安全和病房正常运行的基本制度．如值班、交接班 制度、查房制度、会诊制度、讨论培训制度以及核审报告制度，各种制度的具体要求参照行 业和部门的规章制度以及《北京协和医院规章制度汇编》等规范执行。 2．医疗指标考核(见附件3) (])考核指标：我们对工作量指标、工作效率指标和工作质量指标进行考：核。工作量类 指标是纯数量性指标，包括手术量、门诊量和出院人数；工作效率指标包括平均住院口、床 位使用率，反映出科室工作效率、效益；工作质量指标现仅限于手术前后诊断符合率和人、 出院诊断符合率，而对于主观判断性；较强、数据可靠性较差和发生几率较低的感染率、并 发症发生率等指标暂予舍弃。 (2)指标来源：医疗指标数据由医院统计室提供，每月月初，统计室利用电子系统收集 汇总全院上个月各项医疗指标数据，制作出全院及各科室医疗工作指标情况汇总表并上报医 (3)指标评分方法：评分基准均采用该科三年同期月均值为标准，然后在基础分之上以一定浮动单位进行加、减分， 工作量指标：均以其三年同期均值的10％为浮动单位，分三档．上下调节；分数各为5 —10 分(手术和非手术科室不同)。 工作效率指标：分四档，每档分差1o 分，其中，平均住院日以三年同期最低值、三年 同期均值和午同期最高值为三个区间点，构成四个区间；床位使用率则根据北京市三级医 院评审要求及全院总体实际床位使用率的集中度进行计算后而定，分别以90％、92％、95％ 为切分点，分成四个区间； 工作质量：手术前后诊断符合申、人出院诊断符合率指标亦是根据北京市医院评审标准 从我院实际情况计算后确定，依次按90％、95％、97％为切分点，分成四个区间。 3．规章制度考核(见附件；4、5) (1)考核内容： 值班、交班制度：一为值班坚守岗位，二是按时交接班并对重点病人进行记录。 二级查房制度；住院医每日查房2 次、主治医每天查房1 次、副主任以上医师每周至少 查房1 会诊制度：常规会诊应于48小时内完成，急重症会诊被邀人员应于20 分钟内到位。 病例讨论制度：对死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论在规定时间内完成、 重大抢救及特殊病例报告制度：重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，填写书 面报告单并在24 小时内卜报医务处，， 核审报告制度：核查新技术项目的开展是否经过医院报批程序、新技术项目的执行者是 否具有相应的资格准人等。 (2)考核方法：医院抽查和发动病房自身能来完成此项工作：各病房设立交接班记录本、 会诊登记本，做好工作记录，由医务处每月检查以考核科室的实际执行情况： 作为对二类制度检查的补充形式，医务处质控组通过呼叫或夜查的形式检查值班制度的 执行情况；通过抽查病历或直接向病人询问的办法了解病房三级查房制度的执行情况。 对病例讨论制度、重大抢救及特殊病例报告制度及核审报告制度的考核依据利室自报材 料和医务处通过各种渠道掌握的信息进行核对，发现有违规者，将处以对相应项目扣分并追 究责任、做出处理。 规章制度部分的考核以“每人”、“每次”为单位进行扣分，由医务处质控人员把握主控 权．因此，这部分号核对于科室的导向作用较强，监督力度更大。 4．病历质量考核(见附件6) 新的《医疗事故处理条例》开始实施以后，病历以其在医疗上什中、相关法律程序中所 起的作用越来越受到重视。以往我们在病历质控过程中．偏重终末质控，而在实践中我们认 识到，运行病历的质量对于医疗服务的完整性以及医疗、科研、教学综合医疗质量也十分重 要，同时它也对终末病历的质量起到重要的把关作用。因此，新质控方案中，我们将病历质 量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。 (1)监控目的：了解掌握各科室病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临 床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。 (2)监控依据：终末病历质控方案，采用中华医院管理学会病案管理专业委员会提出的 病案质量监控方案，其中包括单项否决条款。运行病历考核标准根据《北京协和医院运行病 历检查标准》检查、 (3)监控方法：运行病历质控是由医务处质控人员负责，终末病历质控是由病案科质控 人员完成：运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历检查以缺项检 查为卞，除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科 系统主要抽查住院30 天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中 存在的问题以“蓝条”形式反馈绐相关科室 力中存在的问题、责任人)。终末病历治疗监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的 病历进行普查与抽查， 5．医患纠纷考核(见附件7) 6．参考评价考核 “病人满意度调查”主要是从顾客视角通过病人对科室工作的评价和科室完成此项工 作的积极性来衡量利室医疗质量、服务的优劣。针对病人满意度调查，要求回收率不低于 20％，否则将在参考评价的100 分总分中扣除30 分(见附件8) 临床实验室质量：是科室医疗科研水平的重要标志，也是体现临床医疗质量的一个侧面。依 据《北京市临检中心临床实验室验收标准》考核，最高得分不超过50 分(见附件9)。 医务处对科室褒奖机动性加分：是对科室主动参与医院工作、响应医疗举措等活动的一 种灵活的激励机制，也调动了科室主动配合医院完成质控工作的积极性，如援藏、支边、赈 灾等，可视具体情况给于科室一定程度的加分，最高不超过20 分。(见附件1) 二、医技科室 医技科室是具有为病人实施诊断、检查功能的菲临床科室。随着利学技术发展口新月异， 医技科室已在很大程度上突破了原有的局限，由辅助地位逐渐向主导地位转化，并以其专业 种类多，1：作范围广、技术更新快和投入产山多为特点，直接影响医院的整体水平和技术 进步，在现代化医院中占有重要地位，因此，医技科室的质量对医院牲体医疗质量的影响足 巨人的，加强医技科室的质量管理和监控对全院医疗治疗的提升会起到事半功倍的效果。 (一)总体考核标准(见附件1o、11、12)： 对医技科室的质量考核采用“百分制”评分体系，内容包括医疗疗指标、规章制度、质 量控制、医疗安全、科间反馈共五个方面，整体评价以月为单位进行。 医技科室质量管理包括两个层面：一是共性管理，二是各专业科室的特色管理。其中共 性管理包括以下几方而： 1．技术项目准入制度：新技术、新项目、新方法的引进； 2．技术人员准入制度：执业药师资格认定、大型医疗设备使用人员上岗证； 3．设备准入制度：高新设备引进的沦证制度、报废制度、仪器设备口使用率、完好率； 4．药品准人制度：药品引进要经过药事委员会的论证； 5．其他规章制度：质量保证等方面的管理，， 同时我们针对各铲业科窄的特点分别制定了个忭化的质量考核方案、 (二)质控内容： 1．工作量及工作效率指标考核：工作量体现在检查检验、治疗例数；工作效串体现在 预约时间、出报告时间 2．技术操作规柞：医技科室多系个休操作，规范人员的技术操作足保证质量的主要环 节，利用各医技科室利质控小组的力址，检查落实各项技术操作 规程。 3，前、中、后质量控制：病人检查前的准备和检查后的观察，也是涉及病人医疗质量 的重要保证。要求落实三级(科主任、专业组长、操作者)检诊制度；在检查治疗后，对终末 质量有监控和反馈，规范有关的记录报告，坚持会诊和报告审签制度等。 4．新拄术、新项目、新方法和人员资格的准入：对于新技术、新项目、新方法的临床 意义、质量控制、人员安排、工作量及出报告时间、仪器设备等方面进行严格论证(医疗委 员会审批)；对于PCR、HIV、介入等特殊岗位的人员，根据相关规定严格人员准入。 5．加强与临床科室的沟通 (1)临床—医技科室协调会，临床—医技病例讨论会：医技科室应加强与临床科室的沟 通，在医技科室实施检查治疗操作前，加强与临床的沟通反馈，如检查治疗申请单的准确无 误、规范、预约的时间、必要的准备等； (2)查对制度：在实施医技检查治疗时，要对患者的基本信息和特殊内容，与临床(包括 病历资料、医生)认真进行核对； (3)随诊制度：实施检查后对特殊病例要进行追踪，与临床做好交接工作； (4)定期收集、整理临床科室和病人的意见和建议，并列入考评指标、 (三)质控方法： 1．共有11 个医技科室进行日常考核，包括：检验科、放射科、病理科、超声科、核医 学、PET 中心、放疗科、输血科、物理康复科、药剂科、营养科； 2．完善每月工作量及工作效率指标，与往年工作量比较，工作量上升加分，工作量下 降10％以上扣分； 3．每周重点考核三个科室，在各科室主任的高度重视、共同努力下，充分发挥利质控 小组的作用，积极扑展医技科室质量监控检查工作； 4．在医务简报上开辟“医技风采”专栏，重点介绍开展的新技术、新项目、新方法从 工作改进、效率的提高； 5．据医患办公室接待的医疗投诉中反馈每一例质量缺陷作为个案分析，和病人、临床 科室的反馈意见汇总后在科室周会通报，培训教育全科人员： 三、特殊临床科室 急诊科、Icu 主要服务对象足急、重、危的病人，要求医务人员具有较高的抢救技术水平 和综合诊断能力；变态反应科、麻醉科属无病房科室；因此针对其各自特点制定了区别于其 他临床科室的具体质控内容，如急诊科的考核内容加入了对急诊患者首珍负责制、抢救制度 和依据病情优先获得诊疗的程序等，为了保证医疗救治工作的顺利进行，要求急诊的各类抢 救仪器配套完整、性能良好，交接维修有记录，同时医扩人员能够熟练掌握仪器设备的操作， 监控结果的统计、反馈及与工作绩效的关系 一、监控结果的汇总 由医务处进行汇总，包括卜述内容(见附件13)， (一)科室自查报告：各科室每月按规定时间上交，，医务处负责临床、医技科室质控的质 控员，每月按指定闩期接收外汇总科室内查报告，， (二)医务处抽查结果：根据各科室不同的质控要求到病房进行抽查，然后将科室自杳报告 上交情况、医务处质控抽查结果与评分标准进行对照，分别得出各科室在科室自查、规章制 度的得分。 (三)运行病历：医务处质控人员将在各科室进行病历检查的结果进行汇总，并按运行病历 质控标准得出各科运行病历相应的分数， (四)医患纠纷：医务处医患办人员统计当月各科发生的医患纠纷情况，井陕算成对应得分、 (五)医疗措标：数据来源于统计室，在医务处设定的 nxCEL 表中录入后自动生成，以上 五部分内容的评分于每月中旬进行汇总，得出各科室上个月的医疗质量控制总分。后面附我 们进行质控汇总时使用的若干统计、工作表，以供参考。 二、监控结果的反馈 (一)反馈时限：按月、季度、年为单位向可是进行定期反馈；实时反馈是指根据质控 过程中发现的情况及病人投诉问题实时与科室主任、主治医师、个人进行反馈，或根据科室 要求进行专题反馈，如科室质控活动。 (二)反馈内容：考核内容得分情况、白查、医疗指标完成情况、规章制度执行情况、病 历检查结果、病人满意度及具体意见和建议、表扬情况等。 (二)反馈形式： 1．每月向临床和医技科室反馈《临床科室医疗质量考核总评》表和《医技科室医疗质量考核表》，其中包括各科当月质量考核的总得分情况，以及在质控检查中发现的医疗缺陷； 对于其中列出的质控检查中发现的医疗缺陷和病人满意度调查中提出的意见、建议，相关科 室须负责核实并提小改进措施； 2．每月在医院宣传栏利用《医务简报》，反馈科室医疗质量考核的部分内容(如：运行 病历质量、病人满意度调查中提出的表扬和批评意见)； 3．每季度对科室一个季度的质控结果汇总，然后反馈给各科主任，以便为科室改进相 应工作和制定下一季度工作重点提供参考； 5．医疗质量考核结果(各科得分悄况)，同时反馈到主管院长和经济运营管理处。三、与工作绩效的关系 (一)监控结果与绩效关系： 1．为科室]工作提供一个“第三方视角”的信息，以使科室能更为客观地认识到科室医 疗质量面临的问题和发展现状； 2．通过科室间的横向评比、对照，宣传好的科室、树立学习标杆，为科室提供优秀、 先进经验和创意的参考，为可是完善自身工作提供参照目标和努力的常见、多发问题，为科 室提供厂及时纠弊的机会，起到未雨绸缎、防患未然、防微杜渐的作用； 4．通过对科室长期质控结果的分析．能够帮助科室更客观、更实际、更科学地制定中 长期工作计划和目标。 (二)绩效控制的技术方法：利用信息资源和网络技术，将医疗质量管理的评估结果引入 到绩效管理当中，推动科室，医师两级的绩效管理工作的开展，如：现已开发了手术及有创 操作人员准入和手术、有创操作分级管理网络系统，手术室和有创操作，检查的科室可通过 网络直接查凋手术或有创操作人员的资格，将在很大程度卜降低手术及有创操作的风险、规 范手术及有创操作的管理；全院已经推行手术预约上线系统，改变以往手术预约方式，优化 手术信息管理流程；临床科室、医技科室和医院职能部门直接实现质量信息的实时传递。匠 馈，实现操作层与管理决策层和指挥协调层的实时对话；医院职能部门建立医师医疗档案管 理电子系统，可随时掌握医师的资格、技术、培训、工作量、工：作质量等力面情况。