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伤寒论 正文第三十六天 大承气汤 241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。 【原文析义】 241条指出大下后燥屎复结的证治。阳明腑实重证，有大下而愈者，当大便通畅，脉静身凉，腹无所苦；亦有下后邪热未清，燥屎复结者。今大下后又六七日不大便，烦不解，腹满痛，这是下后邪热未清，宿食未尽，燥热与宿食又重新结聚形成燥屎，阻塞肠间，属一下不解，仍可再下之证，故宜用大承气汤以泻热通腑，下其燥屎。本条下后六七日不大便，烦不解，腹满痛，自是辨大承气汤证的关键。如不大便，心烦腹满，结实未甚当用小承气汤。若下后心烦，谵语，不大便，蒸蒸发热，则治宜调胃承气汤。太阳病有一汗表邪不解而再汗之法，阳明病亦有一下腑实不除而再下之法。能否再汗与再下，均以辨证为依据。 242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。 【原文析义】 242条论述燥屎形成的又一种情况。阳明病一般为小便利，则大便硬，即所谓“若小便利者，大便当硬”。然临床症状千变万化，绝非小便利大便硬一种情况。本条所述即为燥屎内结的另一种临床见证：即小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧。本证由于阳明腑实，燥屎内结，腑气不通，故大便乍难，即大便硬而难出。复因小便不利，而津液又未至枯竭，则是部分津液尚能还入肠中，所以燥屎虽结，但有时又呈现大便乍易之象。因燥屎内结，邪热深伏于里，不能发泄于外，故时有微热；腑气不通，浊邪上干于肺则喘；上犯清空则眩冒。因喘冒症状严重，故不能卧寐。此时，即使外无大热而为微热，大便乍难乍易而非数日不行，仍属燥屎内结，阳明腑实之重证，故宜用大承气汤攻下燥屎。 251、得病二三日，脉弱无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。 【原文析义】 主要论述阳明病中辨小便以测大便的方法。 251条辨阳明实证时大、小便的关系，并提示阳明里实不典型时，攻下宜慎。得病二三日，既无太阳表证，又无少阳柴胡证，而有烦躁，心下硬，为里热盛实之象。迁延至四五日，知热实更加深入阳明，但其人脉弱，提示中气不足；尚能食，提示腑气尚未闭阻。故只可与少量小承气汤以微通腑气，使患者得以小安。至六日仍烦躁、心下硬满而不大便的，可再与小承气汤一升，以通腑导滞泄热。如此谨慎徘徊，主要是因其人脉弱，正气不足的缘故。虽有实邪，也当慎用峻下。 若不大便六七日，且不受食，似是腑实燥结的大承气汤证，但小便少，则提示津液尚能还入胃肠，大便虽初头硬，其后必溏，还没有完全结成硬便。此时妄用攻下，必致脾胃受伤而大便稀溏。 “须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”是紧承烦燥、心下硬、不大便而来，说明阳明病中欲知大便是否成硬，既应审其能食与不能食，又要观其小便利与不利。若小便利者，是燥热逼迫津液偏渗膀胱，胃肠津液竭乏，大便必然结硬，如此方可与大承气汤攻之。 编辑：陈瑶 |
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