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作者：王键， 黄辉， 蒋宏杰 编辑：困学斋主人 校对：卜菲菲 6.卫气营血辨证说 “卫气营血辨证说” [9，10，11]是清代康熙乾隆年间新安医学家叶天士（1667年-1746年）创立的论治外感温病的辨证新方法。 “卫、气、营、血”概念首见于《黄帝内经》，是指构成和维持人体生命活动的基本物质，《灵枢·营卫生会》等各篇对其分布和功能作了系统论述。 张仲景《伤寒杂病论》创立六经辨证，其中即首次引入卫气营血阐述外感病的病理病机，王叔和整理《伤寒论》时又有进一步阐述。华佗对温邪入血发斑已有所认识。 隋代巢元方《诸病源候论》对风热犯肺的病因证候有详细论述，对热结伤阴和热毒血证等病机也有分析。 唐代孙思邈《千金要方》载有四时温疫诸方，包括治疗热入血分的犀角地黄汤、治疗“天行时气，内入攻心”的紫雪丹等。先秦汉唐时期，虽然《黄帝内经》、《伤寒论》、《肘后方》、《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》等对温病均有论述，对其厉气乖戾之性均有认识，但概念上一直是“温病不越伤寒”。 两宋金元时期，很多医家已认识到热病初起滥用麻桂误人，温热病开始脱离伤寒藩篱。“伤寒宗仲景，热病崇河间”，金代刘河间首倡“火热病”，认识到“热邪在里，耗损营血者病重”；元代罗天益在《卫生宝鉴》中，根据邪热在气在血的不同而分证制方用药；王安道《医经溯洄集》第一次提出“温病不得混称伤寒”。 到了明代，陶节庵《伤寒全生集》有“传心”和“先入营卫”、“先自三阳气分……已后传进三阴血分”的记载；汪机发明《营卫论》，并有“春之病温有三种不同”（指伏邪、再感、新感）的分类和运用；张景岳以卫气营血阐释温病的病变层次与传变次第，并论述各病变阶段组方用药特点；袁体阉指出温病初起宜“清肃肺卫”，认识到“失治久延，渐入营分，有逆传顺传之候”；吴又可《温疫论》进一步运用卫气营血阐释温病，首先明确提出邪在气分、在血分之分。温病是感受四时不同温热病邪所引起的急性热病的总称，大多具有传染性和流行性的特点。 “古歙叶天士”自祖父迁吴，而行医于苏州。清代温疫频仍，苏州系江南重镇，人口众多，雍正癸丑年（1733年）疫病流行，叶天士拟定甘露消毒丹、神犀丹，活人甚多。他通过实践发现，“温邪上受，首先犯肺”，温病的病变过程不同于伤寒六经，其传变却很符合卫气营血由外而内的层次性，《临证指南医案》指出：“温热时疫，上行气分，而渐及于血分，非如伤寒足六经，顺传经络者”。在六经辨证的启迪下，叶天士根据自己治疗温病的丰富经验，全面汲取前人学术经验的精华，在《温热论》等著作中创造性地总结出了“卫气营血辨证”。 “卫气营血辨证说”以《黄帝内经》为立论基础，以卫、气、营、血为辨证纲领，借用卫、气、营、血这4个层次分明而又密切相连的生理概念，将外感温病进程中不同病理阶段所反映的证候，由表入里分为卫分证、气分证、营分证和血分证4个层次， 《温热论》曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，外感温病病变由卫分→气分→营分→血分秩序渐次传变，体现了病邪由浅入深、病情由轻而重的病理过程，反映了温病发生、发展和传变的一般途径和规律。 4类证候各有相应的证候特点，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温病初始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正交炽的热盛阶段；营分证邪热陷于心营，引致内闭或出血，病在心与包络，病情深重；血分证为病变后期，邪热已深入心、肝、肾，易耗血动血，病情更为严重。 但4个阶段不是绝对的，往往互有错杂，也有传变迅速而病势重笃的特殊情况，不经过气分阶段而直接深入营、血分，如气营同病或气血两燔，《温热论》称之为“逆传”，指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”根据卫气营血不同阶段的证候特点，叶天士还提出了相应的治疗用药大法。 《温热论》曰：“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” 卫分证温邪热变虽速，但病位尚浅，在肺在表，初用辛凉轻剂，不宜辛温解表；邪由卫直入心包，予至宝丹芳香以通神明之窍。 气分热盛，总不离清泄气热，注意区分热邪是否结聚，如属湿热则应区分热与湿的轻重；“初病在气，久则入血”，则有营血耗伤、津液不足的特征。 营分证以身热夜甚、舌绛、斑疹隐隐为特征，“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解”。其热陷心包证“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍”，又分“膻中微闭”、“舌纯绛鲜泽”之轻证和“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”之重证，重证因热炽痰盛、胶固难开，必用紫雪丹、至宝丹。其热伤营阴证，“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，病虽在营血，治宜清气为先，石膏、知母、黄连之属可用之。 血分证病情深重，血热妄行，“初在气分，日多不解，渐入血分，反渴不多饮，唇舌绛赤，芩、连、膏、知不应，必用血药”，入血则“直须凉血散血”；血热伤阴，“热邪不燥胃津，必耗肾液”。气血两燔，可予石膏、知母等急撤气热，开通道路，导营热外达，玉女煎加减治之。发斑既是温病邪入营血的一个标志，也是“邪气外露之象”，叶天士认为“宜见而不宜多见”，并提出了“斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂”的辨证要点。 卫气营血辨证的创立，弥补了六经辨证的不足，丰富和发展了外感温病辨证论治的方法，为区分病程阶段、判断病变病位、辨别病情轻重、阐发病理病机、归纳证候类型、推测传变转归、制定治疗法则、确定用药方案提供了理论依据。 “卫气营血辨证”将复杂多变的温病分为四大证型，尚不能确切地反映出与病变脏腑的关系，脏腑病变的确定失之笼统、不够精确，也没能概括温病后期肺胃阴虚、肝肾阴虚及正虚邪恋等证情，有失全面。 为了弥补其不足，除须结合病因或脏腑辨证外，叶天士还有“凡心肺之病属上焦、脾胃之病属中焦，肝肾之病属下焦”的划分，主张“分三焦受邪孰多”而治，并论述了三焦传变和治则用药，其医论医案中又有“上焦属气、下焦属血”、“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒”、“上焦气多，血药无能为于上部之隧”等说法，对三焦辨证有比较成熟的认识，为随后吴鞠通创立“三焦辨证”体系奠定了理论和实践基础。 吴鞠通学术内容多取材于叶天士，其《温病条辨》以“三焦”为温病辨证纲领，提出了“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的著名论断，而将卫气营血辨证贯穿其中，并进一步加以系统化、理论化，充实、完善和发展了叶天士“卫气营血辨证说”。 “卫气营血辨证”与“三焦辨证”一纵一横，互为经纬，相辅而行，提高了温病定位的精准性，共同形成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证论治体系。以“卫气营血辨证”和“三焦辨证”为标志，有别于伤寒学的温病学独立体系诞生了。 叶天士生平诊务繁忙，无暇著述，现在流传的多种著作均系其门人或后人整理，其中《温热论》作为温病学开山奠基之作，乃其学生据叶天士本人口授整理而成，可信度和可靠性最高。温热大师叶天士开创的温病学独立体系，又经薛生白、吴鞠通、王孟英、章虚谷等不断充实和完善，300年来一直有效地指导着温病的临床诊治。 1954年石家庄地区运用温病学理论和方法，治疗流行性乙型脑炎，取得了显著的疗效，其经验迅速在全国各地推广。 40多年来，运用温病学理论和方法治疗流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、急性肺炎、百日咳、麻疹、流行性出血热、血液病、细菌性痢疾、肠伤寒、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、急性胆道感染、败血症乃至参与诊治传染性非典型肺炎、禽流感、甲型H1N1流感、手足口病等急性传染病、感染性疾病，都取得了较好的疗效。 现代研究认为，温病卫气营血4个阶段，在人体舌象、舌脱落细胞、血液流变学指标、免疫学指标、血生化指标等方面均有不同程度的改变；与西医将疾病过程分为前驱期、明显期、极盛期、衰竭期4个时期也是一致的。“卫气营血辨证说”不仅仅是温病辨证的重要理论依据，而且现代又拓展运用于临床辨证各个领域，在中医诊断学中占有极其重要的地位，至今仍有较高的实用价值和实际指导意义。 7.医门八法说 “医门八法说” [1，12]是清代康熙、雍正年间新安医学家程国彭（1662年-1735年）综合归纳出来的中医治法体系。上古有法无方。《黄帝内经》就载有“寒者热之，热者寒之”、“实则泻之，虚者补之”等诸多治法。 《神农本草经》将治法与药物联系起来，使治法有了可操作性。《伤寒论》明确了汗、吐、下、温等治法，且有法有方，397方一方体现一法。其后诸家纷纷创说新法，但方与法多相混称，且繁简不一。 北齐徐之才《药对》、唐代陈藏器《本草拾遗》按药物功效创分“十剂”。金元张子和《儒门事亲》详论“十剂”，而又立吐、汗、下三法，且言只有三法；又有托名刘完素之18方。明代徐春甫《医学捷径六书》立有24法（方）；张景岳《景岳全书》以“八略”立法，列补、和、攻、散、寒、热、固、因“八阵”。清代汪昂《医方集解》“以法统方”，列方剂21类；陈士铎《石室秘录》更发挥出128法。方法虽众，然繁简不一，且时医各执偏见、各用一二法，庸家更视吐、下为畏途，多有终至无法回天者。程国彭有感于此，乃著《医学心悟》，发明“医门八法说”。 《医学心悟》首卷专设《医门八法》一节，开篇即言：“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”其中“八字”即“八纲”，作为“病之总要”，辨证“总不出此八言以为纲领”。辨病先辨外感、内伤，次以“八字”辨证，灵活运用“八法”，即可应变无穷。各卷各分论中分述了“八法”的具体运用： ①风寒客表，法当汗之，然气虚、阴虚、伤食发热等非风寒表证均不可汗之，应把握汗法宜忌，兼证又当灵活变通，不必尽剂、不可过汗。 ②半表半里，惟有和法，其关键要辨清寒热之多寡、体质之虚实、脏腑之燥湿和邪气之兼并等情况，清而和、温而和、消而和、补而和、燥而和、润而和、表而和、攻而和，变化无穷。 ③病邪在里，下之而已，要知病之深浅、缓急，认清可下、不可下之情，“正虚邪盛，最难措手”，当“委曲疏通”，或清或润，或先补后攻、暂攻随补、攻补并行，燥结、痞满、结胸、蓄血等应注意轻重，辨证应用。 ④去其壅滞，当用消法，一须审清气、血、积食、停痰、蓄水等病原而用；二须辨清虚实，虚证不可用；三则莫失时机，防止迁延难为；四则积聚、癥瘕要在“初中末三法”互相为用，初可先消后和，中从攻补并行，肿消其半则调补气血；五须辨清在脏在腑之部位与皮、肉、筋、骨之深浅，勿伤正气。 ⑤邪阻胸咽，当用吐法，但须查其人之虚实性情，因人而吐，并总结出“因证用药，随药取吐，不吐之吐”的变通法，以治危疑之症。 ⑥脏腑有热，当用清法，一须详查虚实、真假，虚热、假热不可妄用；二则外感、内伤清法有别，风寒、暑热、湿热、燥热、伤食、实热等，可分别予以散、补、利、下、润、消而清之，气虚、血虚及七情郁结则当配合补气、滋血、解郁；三是因人、因证而清，壮实之人、大热之证药量当重，体虚病后、微热之证则少少与之。 ⑦寒邪侵袭，必用温法，但伤寒入里、真热假寒、火郁恶寒、湿热肤冷、中暑虚汗等皆所不宜；温要得法，冬令伤寒、痰壅、冷食、寒凝、体虚，应分别温、开、消、下、补而温之；温要“量其人”、“量其证”、“量其时”，阳虚之人、寒重之证、隆冬之季温剂宜重，火旺之人、寒轻之证、盛夏之时温剂宜轻，切勿太过不及。 ⑧虚者补之，当补不补贻误病机，补当分气血、寒热、五脏，当知开合、缓急，当明脾肾根本。气虚四君子汤为祖方，血虚四物汤为祖方；血热宜补血行血以清之，血寒宜温经养血以和之；补正必兼泻邪，有开有合，补散、消补、攻补、温补、清补并行；“极虚之人，垂危之病”必得大剂峻补，余邪虚体则宜和平缓剂；五脏之补有正补和五行相生补法之不同；补肾固先天真阴真阳之本，粥浆入胃补脾则固后天之本。 《医门八法》每论一法，均以《黄帝内经》治法为理论渊薮，旁征博引先贤诸论。其“论汗法”、“论和法”、“论温法”各法多引用张仲景治法而为立论依据，并发挥了金元四大医家刘完素、张从正、李杲、朱丹溪等的治法理论，其补法还吸收了明代张景岳、李士材等肾命学说和先天后天之论。“医门八法说”融汇百家，会通微意，条分缕析，逐层阐发，繁简得宜，全面系统，发前人所未发。 《医门八法》依证立法，以法选方遣药，理、法、方、药一理贯通，一经发明后世即奉为圭臬，成为中医临证立法的主要依据。今人虽在其基础上加以补充，将理气、活血、化痰、祛瘀、除湿、利水等具体治法融会于八法之中，使治法更符合临床实际，但仍不出“八法”规矩。正如《医门八法》所说：“盖一法之中，八法备焉。八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”“八法”涵盖了治法体系中的多个层次，构建了中医治法的新模式，为中医治法学理论体系做出了重大贡献。
“外损致虚说” [1，13]是清代康熙至乾隆年间新安医学家吴澄提出的虚损病因和证治的新说。《黄帝内经》已有“精气夺则虚”、“阳虚则外寒，阴虚则内热”等论述，《难经》有“五损”（肺、心、脾、肝、肾）等症情治法，张仲景《金匮要略》首先提出虚劳病名，隋代巢元方《诸病源候论》论述有五劳（心、肝、脾、肺、肾）、六极（气、肉、筋、骨、肌、精）和七伤（脾、肝、肾、肺、心、形、志），金元李东垣倡脾胃内伤说，明代张景岳强调真阴真阳虚损，但直到清代康乾时期尚无六淫外邪致虚的探讨。 吴澄致力于虚损证的研究，临证“随机活用，因证施治”，活人难以计数。所著虚劳专著《不居集》，上集取古人论治虚损之精要而归纳为九法，下集则在李东垣内伤说的启发下，从六淫外邪致虚入手，发明外感内伤的外损论治法，补前贤之未逮，而与诸家九法合归为“虚损十法” 吴澄认为“虚损一症，不独内伤，而外感者亦有之矣”，拘泥于内伤和久虚成损，专用滋阴降火，难免会虚其所虚，损其所损。六淫、痰积、食郁、失血、酒伤、外虫等外因长期侵袭，“缠绵日久，渐及内伤，变成外损”。然外感之后成损与否，因人而异，取决于体质之强弱，有“即病而无阳”者，有“循而变外损者”。 或素体虚弱，外感即病，又妄用汗吐；或真元不足，感受非时之气即病，又加清下攻消重伤元气；或时行疫疠，治不得法；或外感风寒，初时病轻有延误，后则误用滋补而留邪；或起居不慎，饮食不节，房事过度，皆可成似损非损之外损证。 “频感外邪，消耗气血”，耗伤正气，实为外损之关键。 “外损”外感之症与虚损之象并存，虚实互见，病程缠绵，与单纯外感“吉凶只在旬日之间”迥然有异，还要注意与虚劳寒热等类似之证相区别。 “外损”为邪未尽而虚劳已成，虚实夹杂之间，治疗上应分清邪正孰多孰少。吴澄发明了“解托”、“补托”二法，创立了13首治“外损”方剂。 感受外邪后素体不足而不任疏散者，宜用“解托”之法，以和解达邪为主，同时注意“回护元气”。解托方有柴陈解托汤、和中解托汤、清里解托汤、葛根解托汤、柴芩解托汤、升柴拔陷汤等6首，均以柴胡、葛根为主药。 《不居集》认为，“解托之妙，妙在葛根……辛而能润”、“妙于横行托里”，而柴胡“妙在升举拔陷”，二者合用，一提一托，可使外邪迅速达表而解。 正虚邪陷不能托邪外出者，宜用“补托”，以扶正达邪为要旨，佐以祛邪。其中“未病之前，已有一内伤虚损底子，及其即病，名曰外感，其实内伤；既曰内伤，又实外感”，尤宜补托。补托方有益营内托散、助卫内托散、双补内托散、宁志内托散、补真内托散、宁神内托散、理劳内托散等7首，常用当归，认为当归是虚人外感要药；兼用葛根、柴胡，则“补者自补，托者自托，而散者自散”。 《不居集》还指出，平日保养、病后调理，可免外损致虚，并载有“病有十失”、“病中十则”、“病家十要”，强调“治未病”的重要性。 虚劳大家吴澄发明“外损致虚说”，创解托、补托二法，翼羽李东垣内伤学说，自成一家之言，完善了虚损证治理论，扩大了虚损病因学和治疗学的研究范围，充实了虚劳发热论治的认识，可为现代“人免疫缺陷”病毒感染的辨治提供有益的借鉴和启发，对慢性疲劳综合征等虚损性疾病的论治更有重要的指导意义。 SEE MORE → 未完待续 |
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