《金匮要略的尴尬处境与我的破解》

《金匮要略的尴尬处境与我的破解》

我讲的题目呢，是自己故意起的吧，就这么瞎起的题目。叫做《金匮要略的尴尬处境与我的破解》，那么这是个什么意思呢？就是说，《金匮要略》和别的课程比起来，有它不如意的地儿。

一、《金匮要略》处境及其原因和现代中医的特色及缺点 

那我重新开始。首先感谢群里的各位同学邀请我给大家谈一个这样的一个题目，关于金匮要略课程的尴尬处境以及于我对这个处境的处理。这个讲座的题目，我取的名字叫做《金匮要略的尴尬处境与我的破解》。那么《金匮》的尴尬处境其实各位同学少许的用一些心思都会发现，因为什么呢？因为你们上学的时候基本上对《伤寒论》印象深刻，而坊间的各个流派呢，也主要是讨论《伤寒论》六经辨证的，讨论《金匮》的非常少，这是一个方面。另外一个方面呢，就是等你们学到临床课，到内外妇儿的时候，就会发现，内科，中医内科是非常强大的学科，因为它以现代西医学为基础，它非常实用，非常强大。那么《金匮》这个学科呢，就是面临一个什么样一个处境呢？“前有狼后有虎”，前边是跟它同样都是张仲景医圣的著作《伤寒论》，它没人家影响大；后边是同是治疗内伤杂病的《中医内科》，它也没人家强大。那么《金匮要略》的处境是怎么造成的，怎么造成了的它没有人家《伤寒》，没有人家内科强大，根本性的原因在哪里呢？根本性原因它在于整个教育体系当中，它没有人家那两门学科贡献大，那么我们要想彻底明白和解决《金匮》这个学科的尴尬处境，你得看一下我们整个教育体系中每门功课都是做什么用的，你就知道它的贡献度，它的缺陷在哪里。

那么在我们这个中医这个学科当中有一个最核心的问题，其实也是最简单的问题，他是考察每一门功课作用的一个标尺，那就是中医是怎么看病的。在解决这个问题中你这个学科，你的贡献度是多大，那你就有多大的影响。我们把中医怎么看病的这个问题可以拆解为两个。一个问题是什么呢？中医特色的人体模式是什么；另外一个问题，中医特色的诊治思路和模式是什么。那么这两个问题呢，在我们这个本科教学体系当中被概括为，大家都知道的两个中医学的基本特征，一个叫做整体观，一个叫做辨证论治。整体观，它在中医基础理论内容上表述出来的是人的内在的整体性和天人的整体性。实际上它暗示给你什么呢？暗示给你内在的不可分性，也就是暗示给你，中医的内脏、藏象是非血肉的，非形质的，由阴阳五行气所规定了的形而上的，这样一个类似于现象背后本质性的这么一个性质的。那么和这样的一个形而上的人体模式相对应的呢，它的临床操作模式就叫做辨证论治。证呢，也就变成了一个临床表现背后的，超越形质的这样一个概念。它们两个结合在一起构成了我们整个的教育体系的，中医本科教育体主体性内容：中基、中诊、中药、方剂、内外妇儿。这是一个套路的。这个套路的特点是什么呢？这个套路的特点：一方面强调自己的人体模式，它是一个形而上的、非血肉的，它的操作方法有自己的特点；但是另外一方面，它又不能完全脱离有血有肉的形体。那么它在哪里补充这类的知识呢？其实特别简单，那就是我们在上学的时候学中医的同时都学西医课。也就是呢，我们现代中医最大的特点就是把形而上的，阴阳五行气的内容都归到中医特色性内容里面，把原本也属于中医的形而下的内容完全输送给了西医。然后，我们一边强调的中医的特点是整体观辨证论治，一边我们还学习用西医。这样的一个体系，它是一个现代的、最新的这么一个中西医结合、现代生物学、哲学基础上的一个，发展了的一个新的中医的一个理论体系和应用体系。它相对于以前的知识体系来说是有它的优势的，但是，我们今天要讲《金匮要略》主要还是分析这样体系的缺点在哪里。这个体系的缺点：第一个缺点就是它没有明确具体的中西医，中医西医人体模式相互依赖的这个关系，过分强调形而上，有的时候不利于我们去怎么看这个病；第二个问题，辨证论治这个操作过程有的时候存在不合理的地方。

这就出现了我们中医教学体系当中最有意思的一个现象，就是除了中基、中诊、中药、方剂、内外妇儿之外，我们还学四部经典。四部经典——《内经》其实是解决的是一个世界观和人体模式的问题；《伤寒论》、《金匮要略》和《温病学》解决的是辨证论治，它在具体操作的时候有哪些个原则，或者是说我们现在的辨证论治体系它存在哪些问题，需要学习者通过阅读古籍的时候需要有哪些个学习过程的修正。我认为是这么一个结构。在解决这两个问题的时候，三门功课—《伤寒论》、《金匮要略》和《温病学》。第一门功课就是《伤寒》，所以《伤寒论》对大家的影响是最大的。它呢，一方面特色性的六经辨证给我们有无穷的创造、重构人体的，一个很好的背景性的文本，所以各种各样伤寒文本有很多，它可以让大家对这种在特定情况下分析病因病机、人体的整体的阴阳气血、阴阳五行的关系基础上进行治疗，培养这种最基本的思维模式。所以《伤寒论》的影响要远大于《金匮要略》和《温病学》。

那么《金匮要略》的问题从这两方面再细致地讲一下，它是什么样的一个关系呢？它在人体模式上没有什么创点，因为注解我们这个教材体系基本上按照内科的方式解释《金匮要略》，意思没有什么忒大的意思，没有新的知识贡献；另外一方面，它在操作方法上，临床诊治思路和操作方法上也没有《伤寒论》显得那么创造性，有那么多创造性。所以《金匮要略》在长期以来学科发展上贡献不怎么大。

二、对《金匮要略》中人体模式的认识

那么这是我2005年留到北京中医药大学咱们学校教《金匮要略》的时候，原来是学伤寒的，这是我一直思考的问题，就是说你这个《金匮要略》又是列到四部经典之一，那你应该不应该有自己的贡献呢？那么这个贡献在哪里产生出来才会对这个学科真正有影响的呢？还得回归我们刚才讲的那个主题，就是你还得看这个学科对中医怎么看病这个问题你有多大贡献，具体讲呢，也就是说，你《金匮要略》这个学科你对中医的特色性人体模式的建立上你有什么贡献。第二个方面，你对这个中医看病的诊治思路和模式上你有什么贡献。第一个问题，就在人体模式的这个贡献上，我对这个问题的认识也有很长的时间。我是1990年在河北念的大学，中医学院念的大学，当时学中医的时候也是一点点儿的，很痛苦的一个过程，发现了这个学科的第一个特点就是标志着你在学校的学生是不是学懂中医了，那就是你能不能用阴阳五行气这种超越形质的概念去分析一个生命过程，去分析一个疾病过程，由这些个分析的结果病因病机治法导出一个方剂来，这个是标定你是不是中医入门的这一个事。也就是说，在我觉得我上大学的时候看分析一个同学是不是中医入门就是看它是不是用阴阳五行气把这种超越形质的内容自己分析出来。这是我最早念大学二年级、三年级的时候这么一个认识。后来呢，1995年我考到北京中医药大学念王庆国老师的伤寒论专业的研究生，念伤寒论专业的研究生呢，我听了很多老师的课，我们有很多老师：王庆国老师、傅延龄老师、聂惠民老师，还有裴永清老师。一个学期每个人都会给我们讲课，一讲一上午。我还听了当时教《金匮》的苏宝刚老师讲的金匮课，这是我在1995年入学后，我听了很多先生的课，但是听这些先生的课呢，怎么说这个事呢，他们的学问都很大，每一个老师都有自己的特色的理论体系，像是收获很大，其实听多了是一头雾水。那么一头雾水怎么解决这个问题，自己得寻找一个解决的方案，不是说跟的先生多了，跟的伟大的先生们多了你就一定能成为伟大的人，这是两回事。

我受到启发，在研究生阶段启动重新学习，把中医按照一个思路，重新按照自己的模式做一遍，我受的是谁的启发呢？受的是刘渡舟刘老的启发。刘渡舟刘老当时已经退休了，偶尔到学校来做个讲座。1996年，快到夏天放暑假之前，他给国际学院的学生做了一个怎么学习中医的一个讲座，这个讲座里面刘老讲了一个关于栝楼桂枝汤的医案，让我有很大的触动。刘老讲栝楼桂枝汤的医案的时候，那个病人的主症只有一个，他是一个画家，总是要动手，抬胳膊呀，画画，时间长了肯定会损伤。他的主症是什么呀，就是两臂不能抬起，你说他是什么这个肩胛的炎症、那儿的炎症也不好说，反正主症就是这么个主症，然后先生就根据这个主症给了他一个栝楼桂枝汤。这个对我影响很大在哪？因为我们学《金匮要略》的时候知道栝楼桂枝汤在教材上的一个解读方式是什么呢？它得是柔痉。柔痉特点，它有太阳中风表虚证，它得有个恶寒发热有汗的太阳中风证，然后再加一个身体强、几几然，你才可能给栝楼桂枝汤，但是这个病人没有这个我们后来说的这个表证。当时就推测的一个事情是什么呢？是不是在《金匮要略》原文当中他对表证的理解不像我们现在对表证的理解，也就是他那个年代的表证可不可以就是字面的意思，叫做体表病症。那么我们现在对表证的定义，它必须得有外感，外感过程中有恶寒发热这种表现，它叫表证。那个年代可能不可能直接发生在体表的病症就叫表证，那么用汗法、用麻黄汤、用桂枝汤的时候不必有恶寒发热，我们后世讲的这个八纲表证。是不是这么一个情况呢？如果是，那刘老用的这个思路就是很清楚的一个过程。

这个事情听起来问题挺简单的，然后我就翻了医案，发现很多先生在用麻黄汤、桂枝汤的时候不是说非得有恶寒发热的表证，体表病症就可以——身上疼、身上长疹子、身上痒……对吧！这都是可以用的，然后翻原文呢，也发现了很多的《伤寒》、《金匮》里的原文麻黄汤、桂枝汤加减出来的方子，也是不需要有恶寒发热这些表证的，发现了这些问题但是你要从理论上去解释它，这不是一个简单的事。然后我细读《金匮》的时候呢，《金匮》第一篇的第二条讲的那个三因说，后世跟它叫三因说的嘛，“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”这个教材里边一般都会把它讲成张仲景自己的三因说，它虽然和陈无择的三因说不一样，那么实际上我们自己读一下这个原文，不需要看注家，你就会发现第二条它不是讲的病因分类。因为客气邪风在里叫内因，客气邪风在外叫外因，哪有说一类病因由于它在内在外不同，就分成两类了呢？这个作为病因分类不合理。在1996年、1997年念研究生二年级的时候，我看了很多相关的注家，就会发现很多先生也不把第二条讲成病因分类，有的先生直接把它讲成张仲景分析疾病病机的这么一个模式，也就是说在病位上考察它是在表在里，在病因上考察是客气邪风还是不是客气邪风。那么这样如果成立的话，那第二条讲的是这么一个模式的话，那这第二条如果再被讲成病因分类，那它的寓意就被轻视了。因为这是张仲景明确提出自己的看病的一般思路。我对于这一条，我写了篇文章，是我硕士毕业，1998年毕业之后第二年，1999年我发表的文章——《金匮要略三因非因论》，就是考察、讨论的它不是病因。第一，它不是病因分类，它是讲的病机；第二，这里的内外和表里是一个意思，它不是后世讲的辨证论治超越形质的表里，它在那个年代是个实体的表里，这是我1999年发的论文。然后呢，故事还没有讲完。在工作了四年之后呢，2002年到2005年我又回来念王庆国老师的伤寒论的博士。博士期间，王老师给我定的题目就是考察表里概念从实体性的概念到我们现在这个辨证论治体系下的非实体性概念的一个历史过程。论文呢我是做了三年，我是把相关的伤寒论的书，历代的书看了个差不多，然后也是毕业了。它坚定了我一个什么事情呢？坚定了我这两个事：第一，古代的人体模式，张仲景那个时代的，甚至清代人的人体模式，它的人体模式中有形的实体是基本的框架，它不是一个超越形体的，非血肉的五脏。肝就是肝，肾就是肾，表就是表，里就是里，这个是没有问题的。这是第一个问题，这是我明确的。第二个问题是什么呢？从张仲景的诊治思路到我们现在的辨证论治诊治思路，首先它不一样，其次它有一个历史的变化过程。

然后关于人体模式的我的观点呢，还有一个发展，在哪呢？在2001年到2005年期间我跟着我的导师王庆国教授做了一个国家937的项目——肝藏血，主疏泄的藏象理论研究，那么这个理论研究的历史考察和理论结构考察是我做的，我就成天，这五六年的时间，每天都思考的问题就是你这个肝，中医的肝是什么，我们讲的肝脏是不是中医的肝脏。那么，古人眼里面是个什么样的观点，我们现代人眼里是什么样的观点，我们应该是个什么样的观点更好。这是我这五年，哎呀，天天折腾这点儿事。这是我这刚过去的五年的一个系统的研究。我这个973的关于肝脏理论的研究让我的得出了一个什么样的结论。我的基本结论是：第一个，人体模式古今不同，不要关公战秦琼，拿我们现在的理解的中医基础理论里的藏象理论去推测古人的藏象理论，不要瞎推测。中医基础理论的藏象理论是背后有西医支持的，年纪才五六十岁的这么一个新理论体系，它和《内经》，它和清代的先生的理解都不一样。这是古今差异。第二呢，我们应该做一个什么样的人体模式呢？应该做一个形气相合的人体模式，形气相合的人体模式在《内经》里有基础，在《伤寒论》里有基础，它也是做现在中西医结合的一个很好的理论框架和媒介。

也就是说，古人认为，有形的肝就是有形的这个肝，然后它有一个五行配属，这样一个形气结合，这样也就够了。那么我们现在人的西医背景知识下的中医，它也应该有一个，你要承认西医具体的实在的过程，同时也要学会用阴阳五行气理论、病机关系这种的理论去分析这个过程。那么，我做这件事情，我得到这样的一个结论，我有什么样的一个支撑？我是个很保守的人，我不是一个随便瞎说八道、离经叛道的人。也是看了大量的文献，被迫不得已提出了这么一个观点，那么简短的给自己找一个证据，是什么呢？大家看一下，大家听一下，现在临床上有作为的有影响的先生，他们的临床的诊治模式基本上是我说的这个过程，也就是，该用中医理论分析去分析，但是，你该明白西医的病理生理过程呢，你该明白还得得明白，你得学会把这俩事弄成一个事。这才是真正的中医的理论的发展和创新。临床的先生们都是这么做的，我看了很多他们的书也是这么做的。不要因为我这样的一个观点，你就指责我不是中医，谢谢，我是看他们这么做的。那么，再给大家讲一个笑话，也是我自己的观点。哪些人随随便便指责别人不是中医，而标榜自己是传统中医呢？大家有没有思考过这个问题。这个问题我思考过，你看一下网上那些大V、大家，但凡敢标榜自己是传统中医，敢随便指责别人是西医的人，你去查一下他的简历，你看看他有没有一个长期西医工作的经历，第一个；第二个，你考察一下他的理论结构和体系，你在他的体系下，你再问一句，你多问出两句，你看他的理论结构和体系是建立在中医基础上的还是建立在西医基础上的。我偷摸告诉你，如果他是建立在中医基础上的，他不会知道自己的特点是什么，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。但凡这个人敢说什么是中医，什么是西医，能把这个事说得这么清楚的人，他一定是站在了中医外面，或者站在了西医那边，他才能够说得那么清楚。我说这句话呢，我得罪人不得罪人没事，我谁也不认识，好不好，我只是跟大家开个玩笑。你们自己思考一下这些问题。我再给你举个例子，现在很多经方家，你看他表面上的病因病机分析的那些内容，还是他的用药思路和方法，好像是非常非常的比张仲景还张仲景，但是呢，他的体系，你多问几句，多分析一下，刨根多问两句，你能问出一个西医结构来。

三、对《金匮要略》中诊治思路的认识

这个呢是我对人体模式的我的一个认识，也就是说呢，古人的人体模式，它是依赖于有形的实质的，是一个形气合一的人体模式。我们现在的中西医结合的这样的知识氛围下，也可以做成这样的人体模式，也就是把有形的这部分延伸到西医，这个是可能的，也是大量的先生这么做 。那么第二个问题，就是讲诊治思路的事……噢！不对！不能这么直接讲。就是说，这是你自己的认识，你自己的认识跟《金匮要略》有什么关系？跟《金匮要略》有关系，因为《金匮要略》原文当中的人体模式，它是我刚才讲的是这样的一个形气合一的人体模式。那么把它延展、发展下来就可以做成我们一个理想状态中西医结合的这么一个模式。

那你做这样一个模式，你还是中医吗？刚才说这个事。记住咯，所有的现在先生们做的一个体系，都是这么一个性质的。不用担心这个事，我犯不了这个错误，我挺中医的。那么第二个问题呢，我们往下聊，就是对于诊治思路的问题，我们现在这个辨证论治的体系，实际上不是建立在……它理法方药，因机证治一线贯穿，方证相应、方证一体这些词汇，这样的一个操作模式下的一个体系，它实际上，你只能把它导源到宋代。最基本的特点是什么呢？就是分析脉象和症状，得出病因和病机，根据病因、病机确立治法，再根据治法选择药物、方剂组成方剂或选择方剂进行修正和加减。在这个过程中呢，脉症分析得到病机以后，按照我们现在的哲学的模式，完成了一个从现象导出本质的一个过程。有了本质了，现象也就被放弃了。所以我们这个方剂学里讲的用方体系，一旦临床表现完成了对病因病机的分析之后，主症就会被放弃，我们只需要治病求本，针对病机治疗就可以了。那么这个做法对不对？这个做法当然是正确的，但是它不全面。

所以就得有补充，这个补充发生在谁身上？早年间的论文，你读一下刘渡舟刘老的讲《伤寒论》、讲经方用法的论文，他提出的一个基本的观点叫“抓主症，辨病机”。那么“抓主症，辨病机”，通读刘老的著作，就会发现一个什么事情呢？他的“抓主症，辨病机”不是为了辨病机所以抓主症，其实“抓主症，辨病机”之后在治疗的过程中他并没有放弃主症，也就是说，他在针对病因治疗时候，他并没有否定对症治疗。也就是，对症治疗是一个在病因分析基础上的对症治疗。那么，这个东西你看着它小，好像我咬文嚼字一样，但是它影响会很大，它会影响你怎么干事儿。这个主症到底在你以后治疗过程中它有用没用，这个事很重要，它是有用的。那么，“抓主症，辨病机”是不可以简单地理解成一般的通过病症分析出病机来，就把病症主症给扔了，不是这个过程。在真正的治疗过程中你还得要针对主症。这是刘老在这方面的一个补充。

那么我们知道在八几年之后和日本人建交之后，我们了解到日本汉方家的一些做法，日本的汉方家也讲方证相应，他们的方证相应是什么呢？这个“证”是症状的意思，一个方剂、一堆药和一堆病症相互对应来使用方剂。那么这个学派真正的对中国的影响不是从八十年开始的，要追回到民国时期。1936年、1937年我们从日本引进了一本书叫《皇汉医学》，汤本求真写的，汤本求真的《皇汉医学》，它是一个什么样的体系，你首先得知道。你得知道汤本求真是个什么人，汤本求真呢，原来在日本是个学西医的人，是个很好的西医大夫。然后他的闺女在八岁的时候得了中毒性痢疾给死了，没了这个闺女，他非常的悲痛。他后来发现了以个啥事呢，发现当时日本的汉方家处理这类型的问题人家很简单。于是，汤本求真就发奋读书，专门读书，他把日本的汉方，也就是我们所说的中医，发展过后的一个明治维新之后的中医，他重学了一遍，重学了一遍，就写了这本书，就是《皇汉医学》，是一个以六经辩证框架为主，把《伤寒》、《金匮》的内容也融进去了，这么一个伤寒论研究的本子，但是他里面解读方药的运用的一些原理是西医的病理生理和药理。这个体系对于民国时期的中医是非常非常有用的，因为民国时期的中医要面对一个什么样的指责呢？就是中医是不是科学的一个问题的指责。那么这个本子出现之后，直接证明了中医它是科学的。因为它里面讲道理讲的都是当时比较洋的西医的一些词汇，所以这本书传到中国以后，对当时的医学发展影响很大。包括建国以后的很多著名的先生，都是念这个《皇汉医学》念出来的。

我们现在都知道胡希恕先生体系，其实胡希恕先生的体系，他当然是也有很大的发展，他重新定义了八纲，六经的本质是八纲，他提出了很多创见性的理论；但是他的基本结构，他的延续的脉络是汤本求真的《皇汉医学》的脉络。那么提到这个问题，现在经方家还有一位先生，黄煌先生，黄煌先生他也是延续了这个脉络。因为黄煌先生1990年就去过日本做访学，回来之后写了他的《十大类方》。那么，黄煌先生对中医的经方操作体系的发展的贡献是非常大的。黄煌先生的贡献在哪呢？日本人做方证，讲方证相应，一堆药对应一堆症状就可以用。那么这个太不好操作，怎么不好操作呢？你这怎么分析啊？怎么记啊？是不是？这个操作起来不好操作。那么刘老就把方证相应解释成不是和症状系列、一组症状相应，而这个“证”是病机的意思，就是方剂和病机相应，当然也不能脱离症候群。这是刘老相当年的一个处理方法。黄煌先生的处理方法是什么呢？就是病机不能完全抛弃，我的理解哈，他把病机固化为体质。也就是说呢，抓主症，辨病机，他把病机固化为体质以后呢，他还不想用我们分析病因病机的气血阴阳、寒热虚实的概念，他用的是什么呢？他用的是什么呢？他用的是以药明质的方法，像桂枝体质、麻黄体质……你看先生的《十大类方》，还有半夏体质。那么，有了体质代表的这样病机，再加上配合相关的主症，这个时候用经方就有了一个新的思路。比方说桂枝汤，简单说就是桂枝体质见了桂枝证；桂枝加厚朴杏子汤，那么就是桂枝体质见了厚朴杏子证。那么这样的一个解读方式，他很形象，很好用，临床一说你就会用的一个模式。

我刚开始在2002年、2003年接触到这些个东西的时候呢，我也很兴奋，哎呀，终于解决了我很多问题，终于把一个不可拆分的东西变成可拆分的，把一个混沌的、不知道怎么用的东西摸到了一个思路。哎呀，我当时好崇拜黄煌老师了。但是到2005年我留校当老师教金匮以后，我就发现了另外一个问题。什么问题呢？就是药证也好，方证也好，体质也好，它都是从原文当中提炼、归纳和总结出来的。提炼、归纳和总结出来的知识，你直接用到临床上这是没有问题的，但是你要想拿它去解释原文，这个就有很大的困难。这个困难在哪呢？这个困难就在于这个药证和体质，它…… 它怎么说，我直接说这个药证体质你念念，我不知道你们是不是和黄煌先生熟啊，你念念黄煌先生的书，你看他有些讲经方的书，我都念过，他实际上到最后也是和你讲生理病理和药理。也就是说和日本沾亲带故的这些个临床操作体系，他最大的特点就是否认了张仲景原著当中的医学人体模式和基本的医学理论。如果想要把先生们总结出来的药证、方证、体质各种的方法回归到原文当中去分析原文，就必须得补充另外一个知识。那就是说呢，张仲景那时的那个世界是什么样子的，人体是什么样子的，他的基本模式和运转方式是什么，大家看病的思路是什么，基本模式是什么……把这些问题解决了，才有可能把药证、方证、体质各种理论拿来，去分析《金匮》的原文，《伤寒论》的原文。最起码解决我一个什么问题呢，因为我是教金匮的，教金匮上课得把原文解释通了吧，先不说临床应用了，先把原文解释通了，对吧，这也是我当年很恼火的一个事情。

那么我在2005年开始教学，2006年春季学期开始，大量的用，强迫着自己用黄煌先生的《五十味药证》、《十大类方》结合我其他的知识来解读原文。在这个解读的过程中，我发现了一个基本的现象。也就是说原文当中应用方剂的思路，他不是完全根据既有的病症，它很多是防范风险的，很多是考虑其他因素的，不止是简单的药证体质相加就可以得到方子的这么一个思路。

举个例子呢，比方说就是我们《金匮》的第一个方证栝楼桂枝汤，按照模式它应该是一个桂枝体质见了栝楼根证，教材也是大体上是这么讲的，他是把它定义成柔痉，它需要有恶寒发热有汗这样的一些症状，然后再有了身体强，几几然，然后加在一起，前面用桂枝汤，后面用天花粉栝楼根，这个叫栝楼桂枝汤。但是一个问题出现在哪？出现在原文当中没有说他有汗没汗，原文很简单，“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”它第一又没有说是柔痉，又没有说有汗没汗，你不可以说以方测症，说他一定是有汗。那么你要是说他没汗也给桂枝汤的话，我要面对一个基本的常识。一个什么样的基本常识呢？我们学完方剂就知道一个基本常识——有汗给桂枝汤，没汗给麻黄汤。那这样一个基本常识是难道是公理，难道是不可违抗的吗？其实不是那么一个事。你看看经方的应用，刘老有《伤寒论十四讲》，里面有桂枝汤的应用，讲的特别清楚，桂枝汤的应用在治疗太阳病的时候有两个：第一，典型的太阳中风有汗证，可以给桂枝汤；太阳伤寒用麻黄汤发汗以后，不适合再用麻黄汤发汗的时候，即使无汗，也给桂枝汤。那么再往前翻，看《医宗金鉴》对桂枝汤的解读也是这样的一个思路，也就是说呢，典型的桂枝汤是太阳中风有汗证，但是如果没汗，全身状态很差，明明是个无汗的麻黄汤，全身状态差，或是在汗吐下以后，在你要给麻黄汤，容易造成麻黄汤损伤正气的这么一个不好的后果，这个时候，为了降低这个风险，原著当中会改用桂枝汤来治疗这个病。我们从一般的常识——有汗给桂枝，没汗给麻黄的角度来分析痉病第一个方子栝楼桂枝汤，必须得要求原文是有汗的；可是全面考察桂枝汤的应用，就会发现，在无汗的时候，全身状态差，气阴不足，这个时候也不方便，或者是不敢，怕风险太大给麻黄汤，这个时候用桂枝汤来代替。对于这个条文来说呢，它也简单的，“脉反沉迟”，沉迟脉是麻黄汤的禁忌证。这个条文就可以这么读了：“太阳病，其证备”可以给麻黄汤，也可以给桂枝汤，但是“脉反沉迟“就意味着不能给麻黄汤，所以不管有汗没汗都要给桂枝汤。

那么我发现了这个问题之后呢，再读全文的时候，《金匮》的第一条“上工治未病者，和也”。那么怎么理解“上工治未病”？“治未病”是什么意思？第一段见“肝之病，知肝传脾”，这显然是个预防性治疗的问题；第二段“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，这个肝病虚的时候没有预防性治疗这个意思，别听他们瞎说，是吧，因为肝虚不会传脾，那么它这就是个间接治疗，隔二隔三之治，那么这个“治未病”这两个层面的意思：一个是预防性治疗，一个是隔二隔三之治，间接治疗。还有一个层面的含义，有没有预防药物损伤的这个意思啊？因为肝病虚不传脾，他也实脾了。《内经》里说“味过酸，肝气以津，脾气乃绝”，也就是说，在肝病虚的时候还要实脾，用甘味的药，来配合酸味的药，有没有基于这样的考量？肝虚需要用酸味的药来补益，但是味过酸，非但不能补肝，反而伤了肝，还要伤脾。这个时候我们的治疗策略可不可以少许用点酸，防止不用过量的酸，同时用些补脾的药，这个补脾用甘味的药一方面可以通过相克的关系间接的补肝，另一方面可以防止味过酸导致的“肝气以津，脾气乃绝”，是个药物预防。从这两个角度上来推理呢，可不可以把“治未病“就理解成临床决策过程中的一个风险预防。那么，从这个角度上来分析第十一条，思路就更明确了，我再来念一遍，”太阳病，其证备”，到底给麻黄汤或桂枝汤，这个不知道，有汗没汗，咱们再说，“身体强，几几然”这个是津液不能濡养全身的筋脉了，给葛根不行，得给天花粉栝楼根，“脉反沉迟，此为痉”，在这种情况下，有汗当然给桂枝，无汗当然给麻黄，这是铁定了的，没有问题的。但是有一种情况，什么情况呢？就是他虽然没汗，但是他全身的津液不足，已经“身体强，几几然”了，号了下脉呢，脉反沉迟，在这种情况下，如果用麻黄汤发汗他的风险太大了，容易又伤阳又伤阴，因为“麻黄九禁”之一“沉迟之脉，不可发汗，以营气不足，血少故也。”那么在这个情况下，见了脉反沉迟，把麻黄汤否定掉，不是麻黄汤绝对不行，而是担心麻黄汤会损伤人体正气，损伤津液，也就是麻黄汤风险太大所以不用，用一个柔和一点的发汗的方子。

于是把这一步加进来呢，我们很清楚了，就是在经方使用过程中要分析主症是什么，不能完全放弃主症，那么从主症到病机我们肯定是以病机为主导的，病机性质决定主症的治疗方向，这是没有问题的；但是增加了风险和未病这一项之后呢，就有了第三步，这个第三步是什么呢？就是你必须得考虑疾病传变可能潜在的风险，你必须考虑你根据主症和病机或者体质得出来的方剂它可能潜在的风险是什么。也就说，我们把“抓主症，辨病机”后面在方法上增加了第三步，叫做“辨未病和治未病”。

这个事情做出来之后呢，我在寻找一些方法，就是搞清楚“治未病”我们现在应该怎么去理解它的时候呢，我看了很多书，没办法，我就在找这是一个什么思考问题的过程。我看了《认知心理学》，我看了许多决策学的书，最后我得到一个什么样的结果，当然我在看书的过程中，我同时也教着《金匮》，也出着门诊，成天思考这些问题，就发现个什么事情？就是中医看病的过程不是一个简单的逻辑推导过程，也不是一个真的一线贯穿的、确定的一个机制性的事。实际上每一步都有很灵活的、都有多种不确定因素的选择过程。那么从这个选择过程再推临床过程是个什么样的过程？临床过程从决策学来讲它是一个多方案制定和选择的过程。多方案制定和选择的过程对于中国古人来讲，哪些个学问干这个活儿用得最多呢？实际上是兵法。三十六计，孙子兵法，其实都是在做关于决策的一些个学问。咱中医也讲用药如用兵，清代医家陈修园解释《金匮要略》“要略”这两个字的时候，他的解释就是“要略者，握要之韬略也。”也就是说，他也是从决策的角度去理解《金匮要略》分析疾病这个过程的。我在1995年、1996年听北中医金匮教研室主任苏宝刚老师讲《金匮》，苏老师第一节课就讲“要略就是决策，就是策略”，然后临床上跟过中研院的沈绍功沈先生，沈先生也说“临床得讲策略”，他自己写的第一本书，叫做《沈绍功中医方略论》，也是强调这个“略”字。那么这个“略”字是什么意思，怎么去延展它，在历史上它是怎么一个论证关系，这个我也做了一个考察，在2011年到2012年的时候，我考察过虚实操作的策略是什么，虚实操作的基本策略和模式。

四、人体模式和诊治思路的结合及其实践延展

所有的这些东西我是在2012年的时候终于把它们串在了一起，也就形成了我的关于原文分析和基本诊治思路辨证论治的四步或者是八步的一个模式。也就是，第一个环节是辨主症，治主症，它是一步也可以是两步；第二个环节是辨病机，治病求本，治病体；第三个步骤是，辨未病，治未病；第四个问题，你要做最后的决策和选择。从前面的三个方案、三个思路中进行选择调整，谁否定谁，谁为主，最后的决策是在第四步完成。我在教《金匮》时候，以《金匮》这个文本，结合现在一些经方家使用的基本模式，提炼出来的一个金匮特色的操作模式。

这个模式呢，还有几分钟，给大家讲讲，2010年到2011年学校派我去芝加哥做访问学者，2011年九月份我回来之后又去新加坡教了两个月的课。那个课上完之后会有两个星期的空余时间，我每天就是念书、锻炼身体，游泳池游泳，然后拿本书念一念，扭头去吃饭，我过的很潇洒的日子。就是在那段很放松的日子中，我调理出来这四个步骤，这四个步骤大家不要轻视，这是我干了很多年的活我才弄出来的，也很不容易的，我将给你们听，你们自己好好琢磨。我当时很兴奋。兴奋了你就得跟人分享吧，那个跟谁分享去，谁也不认识，在人家南洋理工大学呢，是吧。同去的是北中医的另外两个老师，一个是教医古文的，一个教中药的。我先碰见了医古文的X老师，我知道他要去吃午饭，要经路过那个大厅，我就坐在大厅等他，终于等到了他“X老师你过来，我好好跟你讲！你坐在这里！”我可兴奋了，人家也听不懂，人家教医古文的能听懂啥呀，我就在叨叨叨叨到把我的各种想法跟人家讲，很兴奋，很过瘾，听得人家觉得不好意思，说“李老师，我没听懂。”但是教中药的黄斌老师特别配合，专门把我请到了他住的地方，请吃请喝的，陪我聊了一下午。人间自有真情在嘛。

从2012年到现在，我用这套体系来实践我的教学，逼着大家来学习我的四个步骤，乘二的八个步骤，基本上大家的反应还是很好的。我也系统的用这个方法做了这样的一些工作：第一，挖掘《金匮要略》原文，看有哪些新知识出现；第二，把它延展到《伤寒论》，为此我还争取了讲《伤寒论》的课；第三，我要把它用到《温病条辨》中，看看它能不能也适应；第四，我要看看其他的学科，现在的一些学科，是不是也适应。我用它分析了夏桂成老师的《妇科方药十五讲》。我做这些工作肯定是有什么样的方法，就有什么样的结果。我只能告诉大家这个方法是可以适用的，没问题。所以我在课堂上，在《金匮》教学中会有很多的想逼迫同学们学习它的很多方法吧。为什么呢？因为它能够跟好把治病过程很好的展示出来，把思维过程展示出来，能够弥补我们现在操作体系当中的很多不足，这是一个事。

第二个事，我用这个方法分析了从《伤寒》、《金匮》到《中医内科学》的，不能说所有的书，我能看到的一些，节点上的书我分析过了，它是普释的。它意味着什么呢？我可以把后世关于杂病治疗的内容用这个方法整合到我的《金匮要略》课程中，这样就补充了从《金匮》到《中医内科学》之间的内容上的差异，补充了内容上的不足吧，毕竟古今差异很大，念完《金匮》再念内科，你不容易念过来，如果把中间的医家的内容补充进去，这就可以做到一个很好的衔接。

第三个事，你这个主症、病机、未病和治疗策略分析原文可以，那它的临床应用是怎么样子的？怎么方便它临床操作，我整合了其他知识，设计了经方结构的三级用药表，还设计了一个由体质主症分析的诊治思路和临床应用范围的推测的方法，而且从治疗策略和治疗过程角度设计了方剂系列的一些原则和模式。

这些东西最大的一个特点是什么呢？它可以有个一规范的操作模式，这个规范的操作模式，你可以用于真实的疾病的治疗中，但更重要的对于初学者来说，它的意义在哪呢？它的意义在于您在家里，您可以用它来训练自己。这是我要讲的最后一个问题。也就是实际上《伤寒论》、《金匮要略》这种课程在医学教育中是个什么样的意义呢？它是一个技能培训的主本。技能培训和知识学习是不一样的。知识学习你知道了就行了，技能培训得到什么程度呢？你非但知道，而且你得知道到什么程度？知道到连你自己都不知道的这事的程度。什么意思呢？你怎么骑自行车，你可以知道它的基本原理是什么，这是只是知道，基本动作是什么，这也是只是知道，技能得到什么程度才算合格呢？你甚至都不知道骑自行车怎么骑起来的原理，但是你一抬腿，你就能上自行车，你会。用他们认知心理学的概念叫什么呢？就是从陈述性的知识到程序性的专业技能知识，它需要有效地重复一百遍。有效地重复一百遍他首先要有一个步骤，把它程序化呗，第一步干嘛，第二部干嘛，第三步干嘛，就像怎么把大象搁冰箱——开开冰箱门，把大象搁进去，关上冰箱门。也就是把结构性的、陈述性的知识变成一个步骤性的，一二三步的，这种程序化的知识，然后你反复训练自己，然后你才能掌握这个技能。

那么我处理的这个《金匮》的四个步骤，八个方法的辨主症、辨病机、辨未病和治疗策略，还是后来我为了拓展临床应用设计的三级表、形证分析和方剂系列分析，这些内容实际上都是动作性的，都是类似于怎么把大象搁冰箱——开开门，搁进去，关上门，这种程序化的知识，可以在家做内部的一个模拟看病的自我训练。

五、总结

时间也差不多了，我总结我刚才的发言，好不好。第一，我在做《金匮》教学的过程中我努力地探索一个形气结合的、中西医结合的这样既适合古代、也可以延展到现代的一个人体模式。第二个方面，在操作模式上，我把辨证论治的从“辨证”到“论治”两步拆解为四步。“辩证”拆解为什么？辨主症，抓病机；“论治”，治未病，策略选择，这样的四个步骤。这样一个新的操作体系在具体应用上，我有些个更细致的表格和训练方法。用这些方法我又整合了历代治疗杂病的内容，我设计的这样一个《金匮》学科的一个结构，希望它无论在人体模式、操作方法还是具体内容上能够有自己对整个学科的一个贡献。也就是说它在方法上不可以输给《伤寒论》，在内容上也不可以输给《中医内科学》，或者说在方法上对《伤寒论》是有发展的，在内容上对《中医内科学》是有帮助的。

上面的就是我啰啰嗦嗦讲的内容，我是第一次在微信里讲这个东西，谁也没有人在我面前，说这么多话，我都感觉我有神经不正常了。各位听着也算费劲，抱歉了啊。实际上我的讲话能力也是有一些的，不是这么难受。好了，谢谢大家！谢谢大家！

中医传承教育与学术交流的第一平台