【概述】 垂体腺瘤（pituitary adenoma）为颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%~15%，年发病率为1~7/10万。在尸检做垂体连续切片的发现率为20%~30%。70%的病例发生在30~50岁。由于诊断技术的日益提高，垂体腺瘤的发现率有明显增加的趋势。
【诊断要点】
 分型分期 【分类】在大体形态上，垂体腺瘤可分为微腺瘤（直径＜1.0cm）、大腺瘤（直径＞1cm）和巨大腺瘤（直径＞3cm）。近年来，由于对垂体腺瘤内分泌学、放射学、免疫组化及超微结构特征的深入研究，有了一个较好的形态和功能相结合的分类法：泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促甲状腺素细胞腺瘤、促性腺激素瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无分泌功能细胞腺瘤、恶性垂体腺瘤。
临床表现 主要有内分泌症状及神经功能障碍两种。
1．内分泌症状 垂体为重要的内分泌器官，内含多种内分泌细胞，分泌激素，如果某一内分泌细胞生长腺瘤，则可发生特殊的临床表现。 （1）泌乳素腺瘤：占分泌性腺瘤的40%~60%，青年女性多见。主要以泌乳素增高，雌激素减少所致闭经、溢乳、不孕为临床特征，又称Forbis-Albright综合征。另外还有性欲减退、流产、肥胖、面部阵发潮红等。全身皮下脂肪增多、肥胖、性功能低下甚至丧失，称为肥胖性生殖器退化症。青春期前发病者，发育延迟，原发闭经。男性少见，临床表现性欲减退、阳萎、不育、毛发稀少、肥胖、乳房发育及溢乳，后期外生殖器变小，睾丸萎缩变小，不育。性腺功能低下的原因是PRL抑制了性腺对促性腺激素的反应性，亦抑制促性腺激素对性腺的作用。 （2）生长激素腺瘤：占分泌性腺瘤的20%~30%。肿瘤持续分泌过多的生长激素，在青春期前骨骺尚未闭合的患者，表现为巨人症；成年后则表现为肢端肥大症，典型症状是颅骨增厚，颧骨、鼻窦、乳突增大，下颌突出，牙齿稀疏，手足粗大、肤色变黑、关节酸痛、肢体屈伸不便、皮肤粗糙、毛发增多，鼻、唇及舌增大，声带肥厚、声音低沉，可有糖尿及血压升高。本症病程缓慢，常在5年以上方能确诊，早期可有垂体功能亢进症状，如精力旺盛、性欲亢进，毛发增多，晚期则有全身乏力，记忆力减退，注意力不集中，头痛及全身疼痛等。部分女性患者有闭经，可有血PRL增高，可能为下丘脑控制失调或为GHPRL混合性腺瘤。本症少数病例可产生多汗，突眼性甲状腺肿，约35%病例可伴发糖尿病，部分有血清无机磷、血钙及磷酸酶增高，少数病例可因脊椎进行性增生产生椎管狭窄症状。 （3）促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤）：肿瘤细胞分泌过多ACTH导致肾上腺皮质增生，引起皮质醇增多症，有多种物质代谢紊乱。因脂肪代谢紊乱可产生向心性肥胖，头、面、颈及躯干处脂肪增多，脸呈圆形（满月脸），脊柱后凸使背颈交界处有肥厚的脂肪层（水牛背），四肢则相对瘦小；因蛋白质代谢紊乱可导致皮肤的真皮层成胶原纤维断裂，在下腹壁、股、臀及上臂等处产生“紫纹”及多血面容；骨质疏松导致腰背酸痛、佝偻病、病理性骨折，儿童可影响骨骼生长，血管脆性增加可导致皮肤瘀斑、伤口不易愈合等。因糖代谢紊乱可产生类固醇性糖尿病（20%~25%）。因电解质代谢紊乱后少数患者晚期可产生血钾、血氯降低，血钠增高，导致低钾、低氯性碱中毒。因垂体促性腺激素的分泌受抑制，有70%~80%女性患者闭经、不孕及不同程度男性化（乳房萎缩、毛发增多、痤疮、喉结增大、声音低沉等），男性有性欲减退、阳萎、睾丸萎缩等，儿童则生长发育障碍。约85%患者有中度高血压，晚期可导致左心室肥大、心力衰竭、心律紊乱、脑卒中及肾功能衰竭。因患者机体免疫机能降低，使抗感染能力降低，如患有细菌性或真菌性感染可经久不愈。若患者肾上腺皮质功能不全，可有血压偏低、血糖低、贫血、嗜酸粒细胞增高。如果症状进一步加重，可出现水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变或多饮多尿，血糖、尿糖增高，嗜睡，甚至意识不清，呈高渗性脑水肿而出现所谓“垂体性恶病质”。 （4）Nelson征：患Cushing综合征患者经双侧肾上腺切除后，有10%~30%患者于1~16年后可发生垂体瘤，其原因多认为原Cushing综合征即为ACTH微腺瘤所致，因肿瘤微小检查未能发现，或忽略做进一步检查；双侧肾上腺切除后，因缺少皮质醇对下丘脑释放CRH的负反馈作用，使CRH得以长期刺激垂体产生肿瘤或使原有微腺瘤增大而产生症状。年轻妇女及术后妊娠者易发生。临床上可有全身皮肤、黏膜等处色素沉着，有10%~25%肿瘤呈侵蚀性，可长入海绵窦、脑其他部位及向颅外转移。 （5）促甲状腺激素腺瘤：患者的血TSH、T3、T4均增高，有甲状腺增大；局部可扪及震颤、闻及血管杂音、有时有突眼、性情急躁、易激动、双手颤抖、多汗、心动过速、胃纳亢进、消瘦等。TSH腺瘤可继发于原发性甲状腺功能减退，用甲状腺激素治疗，可使此类患者的TSH恢复正常，肿瘤缩小。 （6）促性腺激素腺瘤：多见于成年男性，血FSH增高，睾酮降低，早期可无性功能改变，晚期可有性欲减退、阳萎、睾丸缩小，不育等，女性有月经紊乱或闭经。 （7）混合性腺瘤：随各种分泌过多的激素产生相应的内分泌亢进症状。 （8）无分泌功能腺瘤：多见于30~50岁成年人，男性略多于女性。肿瘤生长缓慢，确诊时肿瘤已较大，压迫及破坏垂体较显著，产生垂体功能低下症状。一般促性腺激素分泌最先受影响，男性表现为性欲减退、阳萎，外生殖器缩小，睾丸及前列腺萎缩，精子量少或缺如，第二性征不显著，皮肤细腻，阴毛呈女性分布；女性有月经紊乱或闭经，乳房、子宫及其附件萎缩，阴毛及腋毛稀少，肥胖等；儿童患者则有发育障碍，身材矮小，智力减退。其次为促甲状腺激素不足，表现为畏寒、嗜睡等。最后影响促肾上腺皮质激素，使其分泌不足，导致氢化可的松分泌减少，易产生低血糖、低钠血症，病人有虚弱无力、厌食、恶心、抵抗力差、血压降低、体重减轻、心音弱、心率快等表现。儿童可因GH分泌减少产生骨骼发育障碍，体格矮小，形成垂体性侏儒症。少数肿瘤压迫垂体后叶或下丘脑，产生尿崩症。 2．头痛 以眶后、双颞侧或前额部为多见，多由肿瘤刺激或鞍内压增高，引起垂体硬膜囊及鞍膈受压所致。当肿瘤突破鞍膈，鞍内压降低，疼痛则可减轻甚至消失。肿瘤侵犯颅底硬脑膜、血管和三叉神经，也可导致疼痛。若肿瘤长入第三脑室及侧脑室内，亦可出现颅内高压症。 3．视力、视野障碍症状 肿瘤压迫视神经、视交叉与视束所致。一般病程在中、晚期，先出现视野象限性缺失，继而出现典型的双颞侧偏盲，最后至全盲。在视野障碍同时，可出现视力减退，甚至完全失明。若肿瘤向两侧发展或侵入海绵窦，亦可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经，引起眼肌麻痹。因视神经直接受压所致，为原发性视神经萎缩表现，视盘苍白、缩小。 4．其他神经和脑损害症状 取决于肿瘤大小及其生长方向。肿瘤压迫或侵入下丘脑可产生嗜睡，精神异常、尿崩症及高热等。向前生长压迫额叶可产生精神症状、癫痫、嗅觉障碍等；向颅中窝生长影响Meckel腔可产生三叉神经痛，影响颞叶及压迫颈内动脉产生颞叶癫痫、精神症状、偏瘫、失语等；少数可长入颅后窝，基底节及内囊等处，产生脑干受压、脑积水、偏瘫等。肿瘤向下生长可突入蝶窦、咽顶及鼻腔，产生鼻出血、脑脊液鼻漏及颅内感染。
诊断标准 垂体腺瘤的确诊，除依据临床症状外，尚需进行内分泌学及放射学检查。 1．神经眼科学检查 早期为视力减退或视野缺损，一般由双颞侧偏盲开始，逐渐加重，晚期为单眼或双眼失明。眼底改变多为原发性视神经萎缩。 2．神经内分泌变化 一般认为腺垂体可分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、黑色素细胞刺激素（MSH）、生长激素（GH），催乳激素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）及促性腺激素（LH及FSH），不同类型肿瘤及不同年龄者其改变水平不同。垂体激素的分泌呈脉冲样释放，有昼夜节律变化，受机体内外多种因素的影响，不能靠单次测定结果诊断。内分泌检查包括测定垂体及靶腺激素水平及垂体功能动态试验，以了解下丘脑－垂体－靶腺的功能。 3．放射学检查
（1）颅骨X线检查：X线片只能提供间接诊断依据，对诊断大的腺瘤有帮助。包括蝶鞍平片、蝶鞍薄分层片，可见蝶鞍扩大、鞍底倾斜、鞍背及鞍底骨质侵蚀变薄或双鞍底、前床突下缘凹入，这些只表现于中等或大的垂体腺瘤中，而蝶鞍的薄（2~3mm）梅花型体层X线片，对垂体微腺瘤的诊断具有重要意义。鞍结节角（tuberculum angle）的变化是早期垂体腺瘤征象之一。在标准矢状位分层片上，此角正常为110°，随垂体腺瘤的生长，此角会渐渐变小，可由钝角变为直角或成锐角，且可见鞍背及鞍底骨质吸收。 （2）脑血管造影：现已很少应用，但在某些病例的鉴别诊断中却十分必要。海绵间窦造影可能对早期肿瘤的发现有帮助。脑血管造影、MRA有助于除外血管性病变。 （3）CT检查：用高分辨率多层面CT冠状扫描能直接显示垂体本身轮廓。位于鞍内的垂体腺瘤也可以通过CT检查发现，再加上显影剂的应用，效果更好。若肿瘤内有低密度区或高密度区，则提示囊性变、坏死或出血。垂体微腺瘤一般在平扫时呈低密度，注射增强剂后，正常垂体增强，而微腺瘤不增强。而大的垂体瘤，一般在注射对比剂后呈增强效应。 （4）MRI成像：在T1、T2加权图像中，肿瘤的信号与脑灰质为同步变化或略低，其形态呈圆形、椭圆形或不规则形，且向鞍上或鞍旁生长，并可以显示肿瘤与毗邻组织的关系。微腺瘤则为高或等信号区，囊变为低信号区，出血时可为高信号区。MRI在鉴别鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、鞍区动脉瘤、海绵状血管瘤及Rathke囊肿等病变中有较高的应用价值（图18-4） 
图 18-4 垂体瘤的MRI表现
【治疗概述】
药物治疗 药物治疗适应证为：①PRL微腺瘤；②不适于手术或不愿手术的PRL腺瘤患者；③术后和（或）放疗后垂体激素值仍增高者；④大型PRL腺瘤可在术前短期（3个月以内）服用溴隐亭，待肿瘤体积缩小时再予手术治疗，为争取手术彻底切除创造条件。⑤妊娠期肿瘤长大者。 溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱溴化物，为多巴胺促效剂，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH浓度，对控制泌乳、恢复月经及改善症状有一定的帮助，并能使部分不孕者怀孕。对整体的生长与性成熟均有一定效果。在青春期患者中，对大腺瘤的治疗亦有效，平均70%的患者治疗后可见肿瘤缩小，视野明显改善，垂体功能显著改善。但是在停药后，症状又会重新出现，故药物治疗只起改善症状、缩小瘤体的作用，而不能根除肿瘤。另外有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等副作用。 治疗GH腺瘤的药物有溴隐亭和类生长抑素制剂。奥曲肽（SMS 201-995， octreotide）是生长抑素的衍生物，能较特异地抑制GH，其生物活性为生长抑素的102倍。亦有用此药治疗TSH腺瘤和GnH腺瘤，有一定疗效。但此药只有针剂，需每日肌注2~3次，不便长期使用。现已有长效奥曲肽问世，可每月注射1次，是很有希望的高GH血症的治疗药物。
药物治疗ACTH腺瘤的效果不理想。药物治疗仅对部分患者有效，常用的药物有赛庚啶、氨基导眠能、安妥明、甲吡酮等。
手术治疗 手术切除肿瘤是目前治疗垂体腺瘤的主要手段。手术目的为：消除肿瘤，视路减压和恢复正常垂体功能。手术适用于各种较大的垂体腺瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或不敏感的PRL腺瘤。对PRL微腺瘤，首选治疗方法尚存在争议，欧洲多主张药物治疗，而北美多主张手术治疗。对TSH微腺瘤，不应首选手术治疗。 （1）经蝶手术：目前常用的经蝶手术方式有，经鼻鼻中隔蝶窦入路术式、经口唇下鼻中隔蝶窦入路术式及经鼻外筛窦蝶窦入路术式等。
经蝶窦手术适应证：①各种鞍内腺瘤；②各型向鞍上生长，鞍膈开口较大，估计经蝶手术可解除压迫，改善视力者；③垂体腺瘤伴有囊性变者，垂体卒中无颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；④垂体腺瘤伴有脑脊液漏者；⑤视交叉前方固定，开颅术易损伤视神经者。
手术禁忌证：①凡患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者；②以侧方扩张侵犯海绵窦为主的肿瘤；③蝶窦气化不良者为相对禁忌证。 （2）经颅手术的指征：肿瘤向鞍上长生呈哑铃状者；肿瘤突向第三脑室伴有脑积水者；肿瘤向前、颅中、后窝生长者；视力、视野明显障碍者；蝶窦气化差且无微型电钻设备者；有鼻或副鼻窦慢性炎症者。经额入路术式中有经硬脑膜外进路与硬脑膜下进路。还可经翼点入路手术、经中线胼胝体入路手术等。
治疗技术 放射治疗的指征：
（1）手术未能做肿瘤全切除，肿瘤残余或复发；
（2）术中证实或病理证实有脑膜、骨质侵蚀或肿瘤有恶变者；
（3）微腺瘤不愿手术，药物治疗无效者；
（4）高龄、身体情况差，不能耐受手术者。垂体肿瘤放疗，都是有效的，对垂体腺长期损害轻微，并发症低。每日照射1.8Gy，总量在45~50Gy为宜。若超量会造成脑组织坏死，视路损害与垂体腺功能低下。术后放疗时间，在术后15d~1个月后为妥。对于术后视功能严重障碍的病例，术后早期放疗会造成视力、视野恢复停顿，甚至进一步损害。放疗可延至术后6个月开始进行。 术后放疗作为辅助治疗者居多，而单纯放疗者少。关于放疗的方式，可分外照射与植入照射两种。国内应用放射性钴或直线加速器为放射源者多，采用γ刀的治疗者也有报道，远期效果有待进一步观察。总之，放疗在治疗与防止术后复发中是有效的。 | 
