作者：刘奇 陈荣昌 程哲 郑惠
无创通气(non invasive ventilation，NIV)技术因其无需建立人工气道而具有独特的优点，目前得到越来越广泛的应用。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭及辅助撤机的患者，NIV既可以起到良好的呼吸支持作用，又能降低患者的住院病死率、气管插管率、缩短住院时间[1,2,3,4]。在NIV技术中，各种面罩在呼吸机和患者之间起到桥梁作用，是NIV成功实施的保障。然而，尽管在面罩的材质、形状、型号、头带等方面进行了多种的改进[5]，面罩NIV仍存在鼻面部皮肤损伤、口咽干燥、漏气、排痰障碍、不适感、误吸与胃胀气等不良反应[1，6]，甚至造成患者的不耐受及通气失败。研究表明面罩引起NIV的失败率可达到18%[7]，使患者的住院病死率上升3倍[8]。为了改善NIV的性能、减少并发症，头罩NIV应运而生，其采用全新设计的头罩作为NIV与患者的连接装置，引起了越来越多研究者的关注，但其疗效、应用指征尚存在争议，本文对其研究现状综述如下。
一、头罩的简介 头罩NIV技术最初由意大利的Antonelli团队于2002年率先开展[9]。目前在欧洲一些国家非常常见，头罩也获得了欧共体质量认证。头罩，英文表达为helmet，原意为头盔，用于NIV时译为头罩更为合适。第一代头罩(图1)由不含硅胶的透明聚氯乙烯制成，通过前后两端的挂钩连接腋窝背带进行固定，头罩下方连接硬质支撑环，硬质支撑环内衬充气聚乙烯软领。在通气时，头罩内压力升高使软领与颈部和肩部紧密贴合、避免漏气。为了确保头罩的舒适性及良好的密闭性，结合患者颈围设计大、中、小3种不同的型号，分别适用于颈围40～45、34～39及28～33 cm的患者。头罩的左右两边配有进气接口和出气接口，并通过常用呼吸管道与各种呼吸机实现无缝连接。颈部支撑环前侧内置一个特殊的密封连接器，连接器内部安装有弹性横膈膜，可容纳外径介于3.5～6.5 mm的管路(如胃管、吸管)通过，患者也可借助该连接器，通过吸管主动吸入液体及液态食物，同时避免了漏气[9,10]。 
注：1：透明头罩，2：进气接口，3：出气接口，4：防窒息双向安全阀，5：支撑环，6：腋窝固定带，7：可充气软领，8：基托，9：胃管连接器，10：软领充气管 图1 头罩结构示意图(源自Intersurgical Ltd, Mirandola, Italy公司网站),图1为第一代头罩，图2为新一代头罩 图2 头罩结构示意图(源自Intersurgical Ltd, Mirandola, Italy公司网站),图1为第一代头罩，图2为新一代头罩
二、头罩NIV的优势与特征 头罩避免了面罩与口周、颌面部尤其鼻梁骨皮肤的直接接触，避免了面部皮肤损伤的可能，使用头罩的患者可通过胃管鼻饲也可通过吸管主动摄入流质饮食，透明的头罩确保了患者能自如的张望、阅读及交流，极大地减少了幽闭感的发生，特殊的固定系统很少引起皮肤损害等并发症，这些均使患者对该头罩具有良好的耐受性。同时，头罩对患者的面部条件要求低，适合各种脸形，口腔外伤、畸形、严重龋齿也不妨碍其应用，头罩不改变患者的呼吸方式，不存在面罩NIV时张口呼吸、吞入气体的情况，目前尚无研究显示头罩NIV引起腹胀的报道。只要头罩型号选择合适，很少发生漏气。一旦发生漏气可以通过调整头罩位置、核实头罩型号、在临床允许范围内酌情降低呼气末正压及压力支持水平等方式解决，当漏气引起压力支持的吸呼流量切换不能正常进行时，可将模式调整为时间切换模式确保呼吸支持的正常实施。与面罩NIV不同，头罩NIV无法检测患者的潮气量和吸气流量，呼吸机输出气量非常大，但主要用来充满头罩、增加头罩内压力，患者只是吸入头罩内部分气体，头罩内气体容积大约为10 L，头罩NIV往往需要的压力支持水平高于传统NIV，新一代头罩容积有所缩小，但要维持头罩内的目标压力，持续补充的新鲜气体流量大约仍需30～50 L/min，大量气体对头罩内的冲洗使死腔效应非常小[14]。
三、头罩NIV的实施形式 自呼吸机诞生以来，如何将呼吸机更好地与患者进行连接是呼吸机应用的关键环节，对确保呼吸机性能的发挥、人机同步性、并发症的预防都具有重要意义，甚至直接影响患者的预后。"有创"机械通气采用气管插管等措施实现呼吸机与患者之间的衔接，各种面罩的诞生使不进行气管插管而实施机械通气成为可能，头罩的出现是对无创连接装置的补充和发展，其本身并无辅助呼吸功能，其需与正压装置或呼吸机来实现呼吸支持作用。目前多采用持续气道正压(continuos positive airway pressure, CPAP)、压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)等形式，近期头罩与神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilator assist，NAVA)相结合的应用也有初步探讨。对于低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭患者来说，头罩CPAP既能改善氧合，又能避免面罩的各种不适与并发症。多用于心源性肺水肿、重症肺炎、儿童重症肌无力、术后及免疫功能不健全需呼吸支持的患者[15]。CPAP的实施可以通过可调节氧浓度的气体流量发生器及呼气阀[16,17,18,19]，也可以利用有创呼吸机[12,20]。对于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，多采用有创呼吸机的无创模式下实施PSV[21,22]。由于头罩容积较大，对吸气时流量和压力变化的缓冲作用大于面罩，可能一定程度影响吸气触发，有研究将头罩与NAVA相结合，发现能改善人机同步性、减少患者吸气做功，但尚无证据显示能进一步改善氧合、降低呼吸频率、气管插管率及进一步改善预后[23]。
四、头罩NIV在临床中的应用 目前新技术头罩NIV的应用尚处于临床研究探索阶段，尚无通用的指南，也无大型随机对照研究等循证医学证据支持的适应证。多数研究结果显示，与面罩NIV相比，头罩NIV用于各类型急性呼吸衰竭、心源性肺水肿患者具有更好的耐受性、更少的并发症，明显降低患者的气管插管率，可能进一步减少患者的病死率，而对于免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者改善预后的作用尤其显著，头罩NIV用于术后患者能帮助患者减少低氧血症及气管插管的几率。尽管目前面罩NIV可能可以用于昏迷评分较低的肺性脑病患者[24]，但尚缺乏针对头罩NIV用于意识障碍患者的研究。
1．头罩NIV在免疫功能健全的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者中的应用： 近期研究显示与文丘里面罩吸氧相比，头罩NIV可以更好地改善氧合，降低气管插管率，与低住院病死率相关，但该差异尚无统计学意义[19]。Antonelli等[9]纳入无慢性阻塞性肺疾病基础疾病的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者，其中33例接受头罩NIV，并选取66例同期接受面罩NIV的患者作为病例控制对照，通气模式均为PSV。研究发现两组的改善氧合作用、气管插管率、NIV的持续时间、住院病死率等相似，头罩NIV组没有1例患者发生皮肤损害、胃胀气、眼部刺激等并发症，少于对照组的21%(P＝0.002) 。76%的头罩NIV患者获得了成功，稍高于面罩NIV患者(68%)，面罩NIV组通气失败的主要原因为患者的不耐受，占失败人数的38%，头罩NIV组没有患者因通气不耐受而造成通气失败，差异有统计学意义(P＝0.047)。多变量回归分析提示基础氧合指数及治疗1 h前后氧合指数变化量可能是头罩NIV能否成功的重要预测因素[25]。头罩NIV对H1N1病毒引起的Ⅰ型急性呼吸衰竭也具有改善氧合、减缓心率、缓解气促作用，并且所有患者均避免了气管插管[26]。另外，头罩NIV时周期性的加用叹息，可能有助于改善氧合[17]。但目前尚无大型的随机对照研究数据表明头罩NIV是否可以降低气管插管率、改善患者预后。
2．头罩NIV在免疫功能不健全的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者中的应用： 由于气管插管、有创呼吸机辅助呼吸能明显增加免疫功能不健全患者的并发症及病死率，NIV对于此类患者具有先天的优势[4]。Rabitsch等[27]对10例免疫抑制的患者就头罩NIV耐受性及疗效进行观察性研究，发现患者对头罩NIV耐受性良好，头罩NIV可以改善血氧、降低呼吸频率。Principi等[28]选取血液系统恶性肿瘤的患者进行了研究，发现头罩NIV在改善氧合上与面罩NIV相似，但患者对NIV的耐受性更好，明显延长患者NIV的时间，无患者需行气管插管，病死率为23%，均显著低于面罩NIV组的41%和47%。不过，Rocco等[20]的病例对照研究显示头罩NIV可以提高起始24小时NIV的成功率、减少并发症，但对改善血氧、减少气管插管、降低病死率的作用可能有限。
3．头罩NIV在Ⅱ型急性呼吸衰竭中的应用： Antonelli等[29]的队列研究采用PSV模式探讨头罩和面罩NIV对慢性阻塞性肺疾病急性加重期血气分析及气管插管的影响。结果表明，头罩NIV也能有效的改善高碳酸血症，但PaCO2下降的幅度小于面罩NIV，当病情好转，逐步撤离NIV时，头罩组PaCO2较高，伴随较低的pH值，提示头罩对降低PaCO2的作用低于面罩，但在改善氧合、缓解气促、缩短住院时间、减少气管插管及病死率等方面的作用相类似。Antonaglia等[22]的研究首先对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者进行2 h面罩PSV，对PaCO2有显著降低的患者，进一步随机分组至面罩NIV组和头罩NIV组，通气模式仍为PSV，4 h后，头罩NIV组患者的PaCO2也明显降低，但仍然高于面罩NIV组，不过最终头罩NIV组由于更好的耐受性，进一步降低了气管插管率。近期的研究也发现头罩NIV对PaCO2的清除作用较面罩慢，但患者的耐受性评分较高、气促的缓解更加明显[13,21,30]。
4．头罩NIV在心源性肺水肿患者中的应用： 针对121例心源性肺水肿的观察性研究显示所有患者均能良好的耐受头罩CPAP，指脉血氧饱和度自(79±12)%升至(97±3)%，收缩压自(175 ± 49)mmHg降至(145 ± 28)mmHg[31]。Tonnelier等[32]的研究显示，即使在严重的呼吸性酸中毒的心源性肺水肿患者头罩NIV可以作为面罩NIV的替代，且患者的耐受性更好，没有任何并发症，有利于长期应用，但对改善患者最终的预后尚不明确。
5．头罩NIV在术后患者中的应用： 术后肺不张、肺水肿、肺炎甚至呼吸衰竭等并发症是造成术后死亡的重要原因。Barbagallo等[33]对肺叶切除的患者术后预防性应用头罩NIV，可以改善氧合、缩短住院时间。随机对照研究结果显示，头罩CPAP改善腹部手术术后低氧血症患者的氧合作用明显优于单纯面罩吸氧，术后插管率仅为1%，明显低于面罩吸氧的10% (P＝0.005)，患者术后发生肺炎、感染、脓毒血症的几率也更小[16]。Yang等[34]收集了40例A型主动脉夹层术后发生低氧血症的患者，随机分为头罩PSV组和面罩PSV组，结果表明头罩NIV能更快地改善动脉血氧分压，更快地降低PaCO2，增加患者对NIV的耐受及舒适性，降低并发症。Conti等[35]也纳入腹部手术术后急性呼吸衰竭的患者，采用头罩或面罩PSV进行干预，发现头罩PSV既能更好地改善缺氧、又能降低气管插管率(两组插管率分别为20%和48%，P＝0.036)。
五、头罩NIV的不足与并发症 越来越多的研究肯定了头罩NIV的优势及疗效，但其也存在一些不足之处，由于头罩的安装和移去多数需要他人协助，对于痰液过多的患者移去头罩排痰存在一定不便，但可以通过颈部支撑环上的连接器插入吸痰管协助患者去除痰液，但对于痰液过多的患者尚需进一步研究[5]，头罩NIV也可能引起一些并发症。
1．噪音污染与中耳功能下降： 由于头罩容积较大，大流量气体进出产生一定的噪音。头罩NIV给予10～15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)的压力支持时，可产生100 dB的噪音，引起患者感觉不适，高于面罩的70 dB [36]。长时间应用，噪音可能会损伤中耳功能，同时头罩NIV时全头罩内压力均升高，并作用于鼓膜，使鼓膜向内移位，引起中耳内压力在呼气末正压和压力支持水平之间波动，可能影响中耳功能。研究显示给予5 cmH2O呼气末正压、10 cmH2O压力支持的头罩NIV，1 h即可引起鼓膜松弛、声顺一定程度可逆性的增加，声反射的增强尚无显著差异[37]。鼓膜张肌保护作用的减弱或丧失使中耳和内耳易于受到机械损伤，但目前研究采用的压力支持水平均较低、观察时间短，长期、高压力支持应用头罩NIV可能损伤中耳功能，一般建议预防性佩戴耳塞[36,37]。
2．二氧化碳的重复呼吸： 利用健康自愿者进行的研究显示头罩CPAP在降低升高的二氧化碳分压方面作用欠佳。与面罩相比，CPAP 0、5、10及15 cmH2O,吸气流量20、30、40 L/min时均可引起吸入二氧化碳水平升高，当吸气流量超过60 L/min时吸入二氧化碳分压[(2.5±0.6)mmHg]明显降低，但仍是面罩吸氧(20 L/min)时吸入二氧化碳分压[(1.0±0.9)mmHg]的两倍。因此，二氧化碳重复呼吸主要与低气体流量有关，高气体流量有可能有助于避免头罩NIV引起的二氧化碳重复呼吸[38]。
3．人机同步与呼吸做功： 头罩内部容积大且具有很大的扩张性，对气体流量及压力变化具有一定的缓冲作用，可能影响NIV的触发及吸呼切换的灵敏性。利用模拟肺的研究显示，头罩NIV发生吸气触发延迟的频率是面罩NIV及有创通气的两倍，在吸气早期头罩NIV吸气做功小于面罩NIV，而整个吸气期吸气做功却无显著差异，这可能与头罩缓冲容积较大但增压效率较慢有关，因此增加持续气道正压或压力支持的水平可以改善吸气触发[39]。除了呼吸机的参数设置，患者的呼吸系统顺应性、阻力、呼吸频率、漏气量等均影响呼吸机的性能、造成人机不同步，因此，NIV压力支持时，可能会出现吸气支持延迟，甚至无支持的情况，进而增加吸气做功[39,40]。
总之，头罩作为一种新的实施NIV的方式为实施呼吸支持提供了多一种选择，其不依赖于患者口腔颌面部特征，拓宽了NIV的应用人群，具有良好的耐受性和极少的并发症。与面罩NIV相比，头罩NIV显著改善了患者的舒适性、减少了并发症，多数研究表明头罩NIV能进一步降低气管插管率，在改善缺氧、降低呼吸频率、缩短住院时间等方面疗效不劣于面罩NIV，但对患者住院病死率等预后的影响无充足证据。目前，关于头罩NIV的时机、患者群、适应证、禁忌证、对患者预后的影响等均需更多研究证实，但凭借独特的优势必然会得到越来越多的研究和应用。
参考文献（略）
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文章来源 : 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(09): 723-726 作者：刘奇 陈荣昌 程哲 郑惠
无创通气(non invasive ventilation，NIV)技术因其无需建立人工气道而具有独特的优点，目前得到越来越广泛的应用。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭及辅助撤机的患者，NIV既可以起到良好的呼吸支持作用，又能降低患者的住院病死率、气管插管率、缩短住院时间[1,2,3,4]。在NIV技术中，各种面罩在呼吸机和患者之间起到桥梁作用，是NIV成功实施的保障。然而，尽管在面罩的材质、形状、型号、头带等方面进行了多种的改进[5]，面罩NIV仍存在鼻面部皮肤损伤、口咽干燥、漏气、排痰障碍、不适感、误吸与胃胀气等不良反应[1，6]，甚至造成患者的不耐受及通气失败。研究表明面罩引起NIV的失败率可达到18%[7]，使患者的住院病死率上升3倍[8]。为了改善NIV的性能、减少并发症，头罩NIV应运而生，其采用全新设计的头罩作为NIV与患者的连接装置，引起了越来越多研究者的关注，但其疗效、应用指征尚存在争议，本文对其研究现状综述如下。
一、头罩的简介 头罩NIV技术最初由意大利的Antonelli团队于2002年率先开展[9]。目前在欧洲一些国家非常常见，头罩也获得了欧共体质量认证。头罩，英文表达为helmet，原意为头盔，用于NIV时译为头罩更为合适。第一代头罩(图1)由不含硅胶的透明聚氯乙烯制成，通过前后两端的挂钩连接腋窝背带进行固定，头罩下方连接硬质支撑环，硬质支撑环内衬充气聚乙烯软领。在通气时，头罩内压力升高使软领与颈部和肩部紧密贴合、避免漏气。为了确保头罩的舒适性及良好的密闭性，结合患者颈围设计大、中、小3种不同的型号，分别适用于颈围40～45、34～39及28～33 cm的患者。头罩的左右两边配有进气接口和出气接口，并通过常用呼吸管道与各种呼吸机实现无缝连接。颈部支撑环前侧内置一个特殊的密封连接器，连接器内部安装有弹性横膈膜，可容纳外径介于3.5～6.5 mm的管路(如胃管、吸管)通过，患者也可借助该连接器，通过吸管主动吸入液体及液态食物，同时避免了漏气[9,10]。
注：1：透明头罩，2：进气接口，3：出气接口，4：防窒息双向安全阀，5：支撑环，6：腋窝固定带，7：可充气软领，8：基托，9：胃管连接器，10：软领充气管 图1 头罩结构示意图(源自Intersurgical Ltd, Mirandola, Italy公司网站),图1为第一代头罩，图2为新一代头罩 图2 头罩结构示意图(源自Intersurgical Ltd, Mirandola, Italy公司网站),图1为第一代头罩，图2为新一代头罩
二、头罩NIV的优势与特征 头罩避免了面罩与口周、颌面部尤其鼻梁骨皮肤的直接接触，避免了面部皮肤损伤的可能，使用头罩的患者可通过胃管鼻饲也可通过吸管主动摄入流质饮食，透明的头罩确保了患者能自如的张望、阅读及交流，极大地减少了幽闭感的发生，特殊的固定系统很少引起皮肤损害等并发症，这些均使患者对该头罩具有良好的耐受性。同时，头罩对患者的面部条件要求低，适合各种脸形，口腔外伤、畸形、严重龋齿也不妨碍其应用，头罩不改变患者的呼吸方式，不存在面罩NIV时张口呼吸、吞入气体的情况，目前尚无研究显示头罩NIV引起腹胀的报道。只要头罩型号选择合适，很少发生漏气。一旦发生漏气可以通过调整头罩位置、核实头罩型号、在临床允许范围内酌情降低呼气末正压及压力支持水平等方式解决，当漏气引起压力支持的吸呼流量切换不能正常进行时，可将模式调整为时间切换模式确保呼吸支持的正常实施。与面罩NIV不同，头罩NIV无法检测患者的潮气量和吸气流量，呼吸机输出气量非常大，但主要用来充满头罩、增加头罩内压力，患者只是吸入头罩内部分气体，头罩内气体容积大约为10 L，头罩NIV往往需要的压力支持水平高于传统NIV，新一代头罩容积有所缩小，但要维持头罩内的目标压力，持续补充的新鲜气体流量大约仍需30～50 L/min，大量气体对头罩内的冲洗使死腔效应非常小[14]。
三、头罩NIV的实施形式 自呼吸机诞生以来，如何将呼吸机更好地与患者进行连接是呼吸机应用的关键环节，对确保呼吸机性能的发挥、人机同步性、并发症的预防都具有重要意义，甚至直接影响患者的预后。"有创"机械通气采用气管插管等措施实现呼吸机与患者之间的衔接，各种面罩的诞生使不进行气管插管而实施机械通气成为可能，头罩的出现是对无创连接装置的补充和发展，其本身并无辅助呼吸功能，其需与正压装置或呼吸机来实现呼吸支持作用。目前多采用持续气道正压(continuos positive airway pressure, CPAP)、压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)等形式，近期头罩与神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilator assist，NAVA)相结合的应用也有初步探讨。对于低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭患者来说，头罩CPAP既能改善氧合，又能避免面罩的各种不适与并发症。多用于心源性肺水肿、重症肺炎、儿童重症肌无力、术后及免疫功能不健全需呼吸支持的患者[15]。CPAP的实施可以通过可调节氧浓度的气体流量发生器及呼气阀[16,17,18,19]，也可以利用有创呼吸机[12,20]。对于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，多采用有创呼吸机的无创模式下实施PSV[21,22]。由于头罩容积较大，对吸气时流量和压力变化的缓冲作用大于面罩，可能一定程度影响吸气触发，有研究将头罩与NAVA相结合，发现能改善人机同步性、减少患者吸气做功，但尚无证据显示能进一步改善氧合、降低呼吸频率、气管插管率及进一步改善预后[23]。
四、头罩NIV在临床中的应用 目前新技术头罩NIV的应用尚处于临床研究探索阶段，尚无通用的指南，也无大型随机对照研究等循证医学证据支持的适应证。多数研究结果显示，与面罩NIV相比，头罩NIV用于各类型急性呼吸衰竭、心源性肺水肿患者具有更好的耐受性、更少的并发症，明显降低患者的气管插管率，可能进一步减少患者的病死率，而对于免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者改善预后的作用尤其显著，头罩NIV用于术后患者能帮助患者减少低氧血症及气管插管的几率。尽管目前面罩NIV可能可以用于昏迷评分较低的肺性脑病患者[24]，但尚缺乏针对头罩NIV用于意识障碍患者的研究。
1．头罩NIV在免疫功能健全的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者中的应用： 近期研究显示与文丘里面罩吸氧相比，头罩NIV可以更好地改善氧合，降低气管插管率，与低住院病死率相关，但该差异尚无统计学意义[19]。Antonelli等[9]纳入无慢性阻塞性肺疾病基础疾病的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者，其中33例接受头罩NIV，并选取66例同期接受面罩NIV的患者作为病例控制对照，通气模式均为PSV。研究发现两组的改善氧合作用、气管插管率、NIV的持续时间、住院病死率等相似，头罩NIV组没有1例患者发生皮肤损害、胃胀气、眼部刺激等并发症，少于对照组的21%(P＝0.002) 。76%的头罩NIV患者获得了成功，稍高于面罩NIV患者(68%)，面罩NIV组通气失败的主要原因为患者的不耐受，占失败人数的38%，头罩NIV组没有患者因通气不耐受而造成通气失败，差异有统计学意义(P＝0.047)。多变量回归分析提示基础氧合指数及治疗1 h前后氧合指数变化量可能是头罩NIV能否成功的重要预测因素[25]。头罩NIV对H1N1病毒引起的Ⅰ型急性呼吸衰竭也具有改善氧合、减缓心率、缓解气促作用，并且所有患者均避免了气管插管[26]。另外，头罩NIV时周期性的加用叹息，可能有助于改善氧合[17]。但目前尚无大型的随机对照研究数据表明头罩NIV是否可以降低气管插管率、改善患者预后。
2．头罩NIV在免疫功能不健全的Ⅰ型急性呼吸衰竭患者中的应用： 由于气管插管、有创呼吸机辅助呼吸能明显增加免疫功能不健全患者的并发症及病死率，NIV对于此类患者具有先天的优势[4]。Rabitsch等[27]对10例免疫抑制的患者就头罩NIV耐受性及疗效进行观察性研究，发现患者对头罩NIV耐受性良好，头罩NIV可以改善血氧、降低呼吸频率。Principi等[28]选取血液系统恶性肿瘤的患者进行了研究，发现头罩NIV在改善氧合上与面罩NIV相似，但患者对NIV的耐受性更好，明显延长患者NIV的时间，无患者需行气管插管，病死率为23%，均显著低于面罩NIV组的41%和47%。不过，Rocco等[20]的病例对照研究显示头罩NIV可以提高起始24小时NIV的成功率、减少并发症，但对改善血氧、减少气管插管、降低病死率的作用可能有限。
3．头罩NIV在Ⅱ型急性呼吸衰竭中的应用： Antonelli等[29]的队列研究采用PSV模式探讨头罩和面罩NIV对慢性阻塞性肺疾病急性加重期血气分析及气管插管的影响。结果表明，头罩NIV也能有效的改善高碳酸血症，但PaCO2下降的幅度小于面罩NIV，当病情好转，逐步撤离NIV时，头罩组PaCO2较高，伴随较低的pH值，提示头罩对降低PaCO2的作用低于面罩，但在改善氧合、缓解气促、缩短住院时间、减少气管插管及病死率等方面的作用相类似。Antonaglia等[22]的研究首先对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者进行2 h面罩PSV，对PaCO2有显著降低的患者，进一步随机分组至面罩NIV组和头罩NIV组，通气模式仍为PSV，4 h后，头罩NIV组患者的PaCO2也明显降低，但仍然高于面罩NIV组，不过最终头罩NIV组由于更好的耐受性，进一步降低了气管插管率。近期的研究也发现头罩NIV对PaCO2的清除作用较面罩慢，但患者的耐受性评分较高、气促的缓解更加明显[13,21,30]。
4．头罩NIV在心源性肺水肿患者中的应用： 针对121例心源性肺水肿的观察性研究显示所有患者均能良好的耐受头罩CPAP，指脉血氧饱和度自(79±12)%升至(97±3)%，收缩压自(175 ± 49)mmHg降至(145 ± 28)mmHg[31]。Tonnelier等[32]的研究显示，即使在严重的呼吸性酸中毒的心源性肺水肿患者头罩NIV可以作为面罩NIV的替代，且患者的耐受性更好，没有任何并发症，有利于长期应用，但对改善患者最终的预后尚不明确。
5．头罩NIV在术后患者中的应用： 术后肺不张、肺水肿、肺炎甚至呼吸衰竭等并发症是造成术后死亡的重要原因。Barbagallo等[33]对肺叶切除的患者术后预防性应用头罩NIV，可以改善氧合、缩短住院时间。随机对照研究结果显示，头罩CPAP改善腹部手术术后低氧血症患者的氧合作用明显优于单纯面罩吸氧，术后插管率仅为1%，明显低于面罩吸氧的10% (P＝0.005)，患者术后发生肺炎、感染、脓毒血症的几率也更小[16]。Yang等[34]收集了40例A型主动脉夹层术后发生低氧血症的患者，随机分为头罩PSV组和面罩PSV组，结果表明头罩NIV能更快地改善动脉血氧分压，更快地降低PaCO2，增加患者对NIV的耐受及舒适性，降低并发症。Conti等[35]也纳入腹部手术术后急性呼吸衰竭的患者，采用头罩或面罩PSV进行干预，发现头罩PSV既能更好地改善缺氧、又能降低气管插管率(两组插管率分别为20%和48%，P＝0.036)。
五、头罩NIV的不足与并发症 越来越多的研究肯定了头罩NIV的优势及疗效，但其也存在一些不足之处，由于头罩的安装和移去多数需要他人协助，对于痰液过多的患者移去头罩排痰存在一定不便，但可以通过颈部支撑环上的连接器插入吸痰管协助患者去除痰液，但对于痰液过多的患者尚需进一步研究[5]，头罩NIV也可能引起一些并发症。
1．噪音污染与中耳功能下降： 由于头罩容积较大，大流量气体进出产生一定的噪音。头罩NIV给予10～15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)的压力支持时，可产生100 dB的噪音，引起患者感觉不适，高于面罩的70 dB [36]。长时间应用，噪音可能会损伤中耳功能，同时头罩NIV时全头罩内压力均升高，并作用于鼓膜，使鼓膜向内移位，引起中耳内压力在呼气末正压和压力支持水平之间波动，可能影响中耳功能。研究显示给予5 cmH2O呼气末正压、10 cmH2O压力支持的头罩NIV，1 h即可引起鼓膜松弛、声顺一定程度可逆性的增加，声反射的增强尚无显著差异[37]。鼓膜张肌保护作用的减弱或丧失使中耳和内耳易于受到机械损伤，但目前研究采用的压力支持水平均较低、观察时间短，长期、高压力支持应用头罩NIV可能损伤中耳功能，一般建议预防性佩戴耳塞[36,37]。
2．二氧化碳的重复呼吸： 利用健康自愿者进行的研究显示头罩CPAP在降低升高的二氧化碳分压方面作用欠佳。与面罩相比，CPAP 0、5、10及15 cmH2O,吸气流量20、30、40 L/min时均可引起吸入二氧化碳水平升高，当吸气流量超过60 L/min时吸入二氧化碳分压[(2.5±0.6)mmHg]明显降低，但仍是面罩吸氧(20 L/min)时吸入二氧化碳分压[(1.0±0.9)mmHg]的两倍。因此，二氧化碳重复呼吸主要与低气体流量有关，高气体流量有可能有助于避免头罩NIV引起的二氧化碳重复呼吸[38]。
3．人机同步与呼吸做功： 头罩内部容积大且具有很大的扩张性，对气体流量及压力变化具有一定的缓冲作用，可能影响NIV的触发及吸呼切换的灵敏性。利用模拟肺的研究显示，头罩NIV发生吸气触发延迟的频率是面罩NIV及有创通气的两倍，在吸气早期头罩NIV吸气做功小于面罩NIV，而整个吸气期吸气做功却无显著差异，这可能与头罩缓冲容积较大但增压效率较慢有关，因此增加持续气道正压或压力支持的水平可以改善吸气触发[39]。除了呼吸机的参数设置，患者的呼吸系统顺应性、阻力、呼吸频率、漏气量等均影响呼吸机的性能、造成人机不同步，因此，NIV压力支持时，可能会出现吸气支持延迟，甚至无支持的情况，进而增加吸气做功[39,40]。
总之，头罩作为一种新的实施NIV的方式为实施呼吸支持提供了多一种选择，其不依赖于患者口腔颌面部特征，拓宽了NIV的应用人群，具有良好的耐受性和极少的并发症。与面罩NIV相比，头罩NIV显著改善了患者的舒适性、减少了并发症，多数研究表明头罩NIV能进一步降低气管插管率，在改善缺氧、降低呼吸频率、缩短住院时间等方面疗效不劣于面罩NIV，但对患者住院病死率等预后的影响无充足证据。目前，关于头罩NIV的时机、患者群、适应证、禁忌证、对患者预后的影响等均需更多研究证实，但凭借独特的优势必然会得到越来越多的研究和应用。
参考文献（略）
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