【创伤】足舟骨骨折，fracture of navicular bone

panyunbo 2016-11-15

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足舟骨骨折

【解剖学】【2】

舟骨位于足内侧弓的中央，其近端关节面凹陷与距骨头构成距舟关节，远端关节面与三块楔骨相关节。舟骨的血液供应来自足背动脉和跖内侧动脉。距舟关节与跟骰关节形成跗中关节，在步态中完成旋前和旋后运动。足过度旋前和旋后，或强力背伸和跖屈可能导致舟骨骨折。由于距舟关节在步态中的重要作用，舟骨近端骨折应当解剖复位；舟楔关节几乎无运动，损伤后可行关节融合。

【发病机制】

舟骨骨折相对少见，其分类如下：

1、撕脱骨折（背侧缘骨折）——这是最常见的类型，但是很少受到重视，因为临床表现更像韧带损伤，通常被视为扭伤而对症处理。

2、舟骨结节骨折——在足部急性外翻损伤时，由胫后肌收缩造成，由于胫后肌的止点广泛，骨折很少发生移位。骨折可伴有隐匿性中跗关节半脱位、骰骨骨折或者跟骨前突骨折。如果没有移位，可以对症处理，以可行走石膏或行走靴固定4～6周。少数情况下移位的骨折需行切开复位内固定。

3、舟骨体部骨折——最严重的损伤。

4、舟骨应力性骨折。

舟骨体部骨折的受伤机制可为直接或者间接性。直接暴力，例如挤压伤经常会导致粉碎性骨折。间接暴力包括足部跖屈位坠落伤，会导致轴向压缩。由于大量韧带断裂，间接损伤经常会合并较大的移位。

应力性骨折的机制，与人体其他部位相似，由反复的应力造成。最常见和跑步活动有关。这种骨折很少见，经常被误诊，一些研究显示其平均确诊时间需4个月。舟骨体部的中间部分是血供的分水岭区域，这个部位最容易发生此类骨折。背侧血供来自足背动脉的分支，内侧来自胫后肌腱附着点舟骨结节，跖侧来自足底内侧动脉，中间1/3为乏血供区。

【诊断】

1、病史和体格检查

急性舟骨体部骨折表现为沿足弓内侧面的疼痛，受伤机制与之前所述一致。

应力性骨折患者经常隐匿性起病，在跑步活动中出现中足内侧疼痛。

2、临床特点

查体时，急性舟骨体部骨折的患者经常有明显的压痛、肿胀，并且在尝试后足的运动时引发疼痛。

移位的骨折会出现足部内收一旋后畸形。

舟骨应力性骨折的患者会有轻微的弥漫性压痛或者没有局部压痛，经常无肿胀。

3、影像学特点

怀疑有舟骨骨折的患者应做后足的正位、斜位和侧位X线检查。

急性骨折，骨折面通常比较明显。

术前准备时行冠状面和横断面的CT扫描能更好地反映骨折的解剖和粉碎的部位。

在舟骨应力性骨折的患者，X线片有时会显示不完全的骨折线或者正常影像学表现。

如果怀疑有舟骨应力性骨折，CT扫描有助于确诊。

骨扫描显示在应力性骨折部位有活动增强。

MRI检查也能显示舟骨应力性骨折，但是不能像CT扫描那样显示骨折的解剖。

4、分型

摘自文献【2】

【治疗】

体部骨折治疗原则

无移位的舟骨体部骨折，可以短腿非负重石膏将踝关节固定于中立位。通常，患者禁止负重4～6周，然后穿步行靴保护性负重4～6周。

有移位的骨折需要切开复位内固定，解剖复位，保持距舟关节的完整性与活动度。

严重的粉碎性骨折，尤其是Ⅲ型骨折，由于骨折难以修复，一项研究将关节面复位60%或以上定义为充分复位。

手术技巧

手术中，患者取仰卧位，在胫前、胫后肌腱之间作前内侧切口。

在大多数情况下，由于舟骨的近侧关节面难以显露，常需要一个外侧的辅助切口以扩大术野。直接或间接的复位方法可复位骨折。

在粉碎不严重或是无粉碎骨折的病例，跖外侧和背内侧骨折片可以复位后以拉力螺丝钉固定。

由于舟楔关节本质上是不活动的，所以有严重粉碎骨折存在时，可将大的舟骨骨折片固定在相应的楔骨上，因为要将螺钉穿过粉碎的舟骨骨折片非常困难，或者是不可能的（图14.34）。

图14.34正位X线片(A)、水平面CT扫描(B)和术后X线片(C)示粉碎的舟骨骨折，较大的骨块固定在楔骨上。

术后以短腿非负重石膏制动，直至有骨折愈合的早期影像学征象，通常需要禁止负重至少6周。之后再以短腿可行走石膏或足靴制动4～6周。

【结果】

治疗效果取决于解剖复位的程度。一项研究显示，所有I型骨折和2/3的Ⅱ型骨折都有可能获得解剖复位。Ⅲ型骨折中只有一半能获得满意的复位。其平均4年的随访报道，2/3的患者效果良好，19%的患者效果尚可，14%的患者效果差，此研究可反映出此类骨折损伤的严重程度。最常见的并发症是距舟关节的创伤性关节炎。但在一项研究中，移位的舟骨骨折行切开复位内固定后，有1/3的患者出现中央1/3区的缺血性坏死，有2名患者出现了整个舟骨的缺血性坏死，其中1名出现了骨质塌陷。

舟骨应力性骨折

几乎所有的这类骨折都无移位（图14.35）。