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作者：徐阳 单位：北京大学第一医院生殖与遗传医疗中心 选自：生殖医学杂志，第25卷，第10期（2016年10月刊） 在体外受精-胚胎移植（invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的控制性超促排卵（ControlledOvarian Hyperstimulation,COH）治疗中，卵巢对外源性促性腺激素（Gonadotropin，Gn）的过度反应会导致医源性并发症--卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）的风险增高，严重者威胁患者的生命。卵巢过度反应还会造成获卵多，但优胚率降低，体内超生理量的激素水平，子宫内膜容受性受损，影响治疗结局。 由于有这些缺点，降低卵巢的过度反应将增加安全性，提高成功率，减少患者的经济负担。因此，对卵巢储备进行评估，对卵巢的反应性进行预测显得尤为重要。 IVF治疗中评估卵巢储备的意义在于：评估治疗的风险/获益；制定个体化治疗方案；减少不良治疗预后给不育夫妇带来的经济负担。本文将重点讨论卵巢的高储备状态与卵巢高反应之间的关系。 一直以来，人们对于卵巢储备存在着不同的理解。从临床角度看，“卵巢储备”通常被用于描述COH治疗中被Gn刺激产生有活性卵母细胞的卵泡池。Findlay等[1]基于人类的生物学状态提出，真实的卵巢储备应该指静止卵泡池即始基卵泡池的大小，而生长卵泡池最好被定义为功能性卵巢储备。排卵潜能是指功能性的卵泡在适宜的Gn刺激下，在确定的时间范围内，能够达到排卵状态的能力。 评价卵巢储备的试验包括卵巢的超声影像和生化指标检测。生化指标又进一步分为基础检测包括FSH、E2、抑制素B（inhibinB）、抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH），和刺激试验如克罗米酚刺激试验（clomiphenecitrate challenge test，CCCT）。 无论在生理状态下还是在促排卵治疗中，窦卵泡都具有产生成熟卵母细胞的潜能。成年女性的窦卵泡数（Antralfolliclecount，AFC）与组织结构上确定的始基卵泡数量相关，与剩余卵泡池的大小和卵巢刺激后的获卵数相关，但与卵母细胞的质量不相关。血清学的指标都是在卵泡生长的不同时期由体细胞分泌或表达的标记物。这些标记物没有实际卵泡的产物，只能反映窦卵泡的数量，但并不代表卵母细胞的质量。因此，上述的评估体系是功能性卵巢储备的反应，无法用于直接测量真实的卵巢储备。 例如：AFC和AMH评估的是当时出现的窦卵泡，在给予Gn的刺激下，具备排卵功能的状态，而不是评估始基卵泡的数量。Nelson指出：“目前，没有直接反映始基卵泡数量的指标，据我所知，没有一种始基卵泡的产物可以在血中被检测到。现有的所有指标，包括卵巢超声量化的窦卵泡数，都是评估卵巢反应性的，而非评估卵巢储备，并不反映卵巢中剩余始基卵泡的数量”。 查阅当前的文献，对于卵巢“高储备”没有明确的定义或描述。根据卵巢储备的定义，高储备应该表现为卵泡池的增大（储备及功能性储备）。在实际的临床工作中，倾向于将卵巢多囊样改变（PolycysticOvary ，PCO）视为卵巢的高储备状态。生育年龄的多囊卵巢综合征（PolycysticOvary Syndrome，PCOS）患者小的窦前卵泡密度增加，早期生长卵泡的比例增加。 卵巢皮质活检显示，PCOS女性比月经规律的女性始基卵泡和初级卵泡的密度增加6倍。这些发现显示，PCOS与卵巢高储备相关，既可能源于出生时生殖细胞的数量增加，也可能源于生殖细胞损失率下降。那些用于评估卵巢储备功能的指标还没有形成对高储备的诊断标准。 有研究报道了高储备卵巢的助孕结局，比较了同一个研究时期，PCOS患者与年龄匹配的对照组接受完全相同的COH方案，结果受精失败率增高，认为从PCOS患者获得的卵母细胞质量下降，受精潜能差。PCOS患者内分泌异常，卵巢的雄激素产生增加，卵泡期LH水平升高，降低IVF的成功率。升高的血清LH刺激泡膜细胞合成并释放雄激素，可能会使生长的卵泡闭锁。 关于卵巢高反应的定义还没有全球共识，不同文献中采纳的诊断标准不同，通常指在正常的COH周期，多用获卵数和/或HCG日E2水平来界定。有文献将拮抗剂方案中获卵数＞18个定义为高反应，发生率为18.3%，并认为年龄、AFC和刺激第1天血清FSH和LH都具有预测高反应的价值。 Karacan等定义高反应为：HCG日卵泡数量＞15个，和/或E2水平＞2500pg/ml(9150pmol/L) ，＜4000pg/ml(14640pmol/L) 。Cai等将获卵数＞13个定义为高反应。Fady等的研究中采用的高反应定义为HCG日E2水平>3,000pg/mL(10980pmol/L)或获卵数>15个。Lee等将GnRH-a长方案中HCG日E2>3,000 pg/mL(10980pmol/L)定义为高反应而没有考虑获卵数。 一项回顾性研究观察OHSS患者卵母细胞的质量。将重度OHSS患者（组A，n=42）与未发生OHSS患者（组B，n= 183）的平均获卵数，高质量卵母细胞的比例，胚胎质量，受精率，种植率，和临床妊娠率进行比较。A组分为2个亚组，Al(n = 31)，超声下诊断PCO，其中29例患者月经不规律，表现为闭经或月经稀发。A2(n =11)，超声下无PCO表现或无月经紊乱。B组(n= 183) 也按上述标准分为2个亚组Bl(n = 26)，超声下诊断PCO，包括21例月经稀发或闭经的患者。B2(n = 157)，无PCO。 上述患者接受IVF或ICSI治疗，所有患者选择相同的COH方案：GnRH-a标准长方案+HMG。结果显示，A组平均获卵数显著增高，但高质量卵母细胞的比例明显低于B组。2组移植的胚胎质量、种植率和妊娠率没有显著差别。特别指出的是，2组中高质量卵母细胞的比例和受精率在PCO的患者中均显著降低。2组中平均年龄无差别，推测受精率、胚胎质量和种植率取决于卵母细胞的质量。 在OHSS周期，高质量胚胎数和受精卵总数高，但成熟卵母细胞比例和受精率/卵在OHSS组显著降低。通过对Al和Bl亚组的比较提示，PCO对卵母细胞质量和受精率的影响大于OHSS的影响。 在IVF（Inin vitrofertilization）的COH治疗中对Gn刺激的过度反应带来的风险包括腹部不适、取卵痛苦程度增加以及周期取消率增加等。最典型的代表是发生威胁生命的医源性并发症--OHSS的风险增加。卵巢过度反应还会造成获卵多，但优质胚胎少。由于有这些缺点，降低卵巢的过度反应将增加安全性，提高成功率，减少经济负担。因此，对卵巢的反应性进行预测显得尤为重要。 Broer等认为，AMH和AFC都有预测卵巢过度反应的能力。AMH的血清浓度与基础AFC和获卵数显著相关。当将过度反应定义为获卵数14～21个时，2个指标对于正常反应和过度反应都有很好的分辨能力。从受试者工作特征曲线（ROC）来看，AMH和AFC在预测过度反应的准确性是等同的，没有统计学差异，且AMH和AFC都具有临床价值。 Marca等提出，AMH对于预测高反应的cut-off值为2.6~ 4.83 ng/ml（IBCassay），对OHSS预测的cut-off值为3.36ng/ml（DSLassay）。以AFC>16作为预测高反应的敏感性为89%，特异性为92%。此外，患者年龄、月经周期延长、PCOS和既往对刺激出现高反应等临床特征都是预测高反应需要考虑的因素。 卵巢过度反应会降低妊娠率，可能源于超生理量的激素水平对卵母细胞和胚胎的有害作用，卵巢的过度反应将会增加不成熟卵的比例。而且，雌孕激素不适宜的比例也会影响内膜的增殖和转化而影响容受性。 对卵巢反应性预测的信息将用于个体化超排方案的选择，使高储备的患者减少生长卵泡的个数。而实际上，AFC和AMH的预测作用不会绝对精确。假设，某一cut-off值将预测出75%的过度反应，那么由于降低FSH剂量将使相当数量的过度反应转变为正常反应。同时，不正常的假阳性结果将出现在15%的病例中，降低剂量将使这些患者变为低反应。 前面提到，评估功能性卵巢储备的指标具有预测卵巢反应性的价值，血清AMH与AFC和COH后获卵数存在相关性。按照这一逻辑，卵巢高储备时就应该出现高反应。但由于高反应具有诸多的不良预后，人们一直在努力寻求各种改进的COH方案和预处理措施，以降低过度反应的发生。因此在最近的文献中很难再找到卵巢高储备患者接受传统COH治疗的自然反应的报道。 2006年的Meta分析对比了PCOS患者（n=458，793个周期）和非PCOS患者（n=694,1116个周期）接受传统IVF的治疗结局。2组患者使用相同的传统卵巢刺激方案。PCOS患者周期取消率上升，每次取卵的获卵数显著高于对照组，但受精率下降，每启动周期的临床妊娠率2组无差异，统计学中优势比（OR）=1.0 (95% CI =0.8–1.3)。对取卵前的周期取消情况进行进一步分析发现，一种情况为卵巢反应不良而取消，PCOS患者卵巢反应不良的发生率明显高于非PCOS患者。另一种情况为发生了重度OHSS（6%vs. 1%）。 在传统IVF方案中，血清AMH水平与获卵数线性相关。PCOS患者AMH水平较卵巢正常的女性高2～3倍，认为血清AMH>5ng/mL是诊断PCOS最敏感和最特异的指标。另外，发生OHSS的患者AMH水平也是正常反应者的2～3倍。因此，AMH水平对预测OHSS高危风险也是有价值的指标，即使是非PCOS的患者。 但耐人寻味的是：PCOS患者应用CC治疗，促排卵失败者较成功者AMH水平显著升高，提示无排卵的PCOS女性相对高的AMH可能会出现克罗米芬（CC）抵抗，需要更高的CC起始剂量。Amer等应用FSH低剂量缓慢递增方案治疗20例PCOS出现CC抵抗的患者。发现低反应者AMH（6.5ng/mL）显著高于反应良好者（4.0ng/mL）。 以4.7ng/mL作为cut-off值，AMH预测低反应的敏感性为100%，特异性为58%。AMH≥4.7ng/mL的女性，FSH的刺激时间延长，FSH总量明显升高。提示，无排卵的PCOS患者循环中AMH升高可能抵抗FSH的刺激。上述研究提示：以现有的评价体系显示的高储备的卵巢，不但不一定出现高反应，相反也会成为低反应。 在动物模型中，AMH抑制始基卵泡生长的启动，因此，在卵泡生长的早期，AMH扮演着抑制生长因子的角色。体外研究显示，AMH通过降低卵泡对FSH的敏感性抑制小鼠卵泡的生长，在人类，AMH也会抑制颗粒细胞上影响FSH敏感性的因子。 Kim等对PCOS患者进行温和刺激[CC+Gn，指导同房或宫腔内人工授精（IUI）]，卵巢的反应性评价为HCG日成熟卵泡（≥14mm）的数量。发现排卵正常的女性，卵巢的反应性与AMH绝对值或AMH-MoM值[（multiplesof the median,MoM）绝对的AMH值被转换为相应年龄的中位数的倍数）]明显正相关，但在无排卵的PCOS患者不显示相关性。无排卵的PCOS患者基础AMH和AMH-MoM明显升高，但所需的Gn总量也明显增高。结果显示，PCOS患者卵巢的敏感性随着AMH的升高趋向于降低。 PCOS患者每一个窦卵泡对卵巢刺激的反应能力的阈值变异非常大，异常增高的AMH水平抵抗CC或低剂量递增的FSH，温和刺激不足以对抗AMH对卵泡生长的负面作用。故对于无排卵的PCOS患者，在温和刺激周期，应慎重解读AMH对卵巢反应性的预测作用，在考虑卵巢反应性时还应关注患者的排卵状态。 综上所述，卵巢的高储备不一定出现高反应，除了前面提到的自身原因，如异常升高的AMH对卵巢反应性的抑制外，还有以下原因： （1）人为因素，为避免高反应采取的措施，如降低Gn启动剂量，选择拮抗剂方案，中断FSH(coasting)，以LH扳机(trigger)替代HCG扳机等；还有充分的预处理可以改善卵巢的高反应状态，如控制体重，降低雄激素水平，改善胰岛素敏感性等。 （2）以现有的手段对卵巢反应性的预测不是绝对精确的，如AFC检测的个体差异、AMH试剂的准确性以及选取预测cut-off值的敏感性和特异性等等。 参考文献 略 |
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