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来源：无痛分娩中国行 定义 肩难产诊断是当胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎儿双肩的主观诊断。 基于产科处理的定义： 胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要借助其他产科辅助手法帮助娩出胎肩 基于胎头与胎肩娩出时间的定义为： 胎头与胎肩娩出时间间隔超过60秒，但不常使用基于时间间隔的定义 由于诊断标准的不确定，临床所报道的肩难产发生率有很大差异，大约在0.2％?3％。 预见 肩难产通常是难以预料、难以防范的一个产科急症。由于胎肩不能够自然娩出，可能导致各种母胎损伤并发症。 臂丛神经损伤是最严重的新生儿并发症之一，发生率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正常，只有约10%的患儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经损伤都和肩难产有关，临床统计数据显示，约1/3的臂丛神经损伤与肩难产无关，有4%的臂丛神经损伤见于剖宫产后【1，2】。与肩难产有关的损伤还有锁骨骨折、肱骨损伤等。胎儿肩-头比例或者肩-胸比例增加与肩难产密切相关，也成为胎儿机械性损伤的一个重要机理。 从病理生理学角度，胎头娩出后，胎肩嵌顿在母亲耻骨联合上方，导致脐带受压，脐带血流中断，出现胎儿宫内窘迫、窒息、胎粪吸入，更严重的可出现新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。一项对6238例阴道分娩合并新生儿窒息的研究结果表明【3】，无论母亲是否有糖尿病，新生儿窒息在肩难产中更为常见。 产妇的并发症则以阴道撕裂伤、产后大出血及子宫破裂为主。 预防 常见讨论的危险因素有以下几个 产前因素： 新生儿体重：最为相关。其发病率随胎儿体重增加而增加【4】。新生儿体重在4000-4500克的肩难产发生率为3％-10%；大于4500克的，发生率为8％-24%【5】；但50%的肩难产发生在<4000克的新生儿。 糖尿病：患有糖尿病孕产妇肩难产的风险特别高，因为胎儿出生体重大，胎儿胸部和头部的比例比未患糖尿病孕产妇的胎儿高。未患糖尿病孕产妇预计胎儿体重 > 5000克、患有糖尿病孕产妇预计胎儿体重 > 4500克者肩难产发病率高；怀疑高出生体重、产程异常和器械助产阴道分娩三者组合的肩难产风险可达21％。 既往有肩难产史：此次妊娠肩难产发生率为1％至25％，而一般产科人群的发生率<1％ 。 其他：还包括肥胖、过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多等因素。 产时因素： 器械助产阴道分娩 产程异常／产程停滞 鉴于上述情况，Uptodate和美国妇产科医师学会的结论归纳如下【4，6】： 1、怀疑巨大儿的孕妇，并不是择期引产或者剖宫产的指征。下述三种情况是择期剖宫产指征（2C级证据水平）： 妊娠期糖尿病孕妇，胎儿预计体重大于4500克；非糖尿病孕妇，胎儿预计体重大于5000克。 需要坐骨棘平面以上产钳助产阴道分娩和胎儿预计体重大于4000克。 有肩难产病史，尤其有严重新生儿产伤史的孕妇。 2、在妊娠39周预计胎儿体重为巨大儿（预计体重>4000克）的孕妇选择性引产是合理的，继续观察也是合理的。因为妊娠39周引产所致的肩难产及并发症高于妊娠37周或38周引产的产妇，但在妊娠37周或38周引产的新生儿并发症则高于前者，如高胆红素血症和呼吸系统问题。 产科 约50%的肩难产病例并无明确的危险因素，产前预测肩难产价值很低（小于10％），包括骨盆测量结果和胎儿体重在内的，两两危险因素结合的预测价值也不例外。对这些孕产妇的胎儿预计体重、孕周、孕妇血糖耐受能力及上次新生儿损伤程度进行综合评估后，应向孕产妇本人及家属说明择期引产或剖宫产的利弊，并告知肩难产预测、预防的不确定性。 麻醉 提供最佳无痛分娩的同时，使用目前提倡的大容量超低/低浓度混合阿片以加强镇痛、减少运动阻滞的第二产程椎管内分娩镇痛。完全松驰的骨盆将有利于胎肩的娩出，如遇到肩难产，更容易将娩出的胎头再推回到子宫内。 对于具有巨大胎儿的孕妇，应实施超前分娩镇痛，随时准备即刻剖宫产。 预警/应急 必须清楚地认识到，产房多学科团队医疗与安全体系是有效处理肩难产的最根本保证。 肩难产团队合作处理原则： 发生肩难产后不要慌乱。首先启动即刻剖宫产模式，呼叫产科医生、助产士、麻醉医生和儿科医生到场。 产科 按程序采取不同的手法娩出胎肩： Leg→Pressure→Arm 1)屈大腿法： Legs, McRoberts maneuver 屈曲产妇双腿贴近腹部是处理肩难产的首选方法。在松解嵌顿的胎肩或者减少母婴并发症时，没有循证医学的数据表明哪种手法更为优越。但是建议首先实施McRoberts maneuver手法似乎更合理。 2)耻骨上加压法： Suprapubic pressure 在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩，向后下加压，结合屈大腿法可以成功解除大多数的肩难产。 3)牵后臂娩后肩法： Delivery of posterior arm 手沿骶骨伸入阴道，进手困难则行会阴切开。胎背在产妇左侧用左手，胎背在产妇右侧用右手。沿胎儿后上肢到肘部。如果肘关节呈屈曲状态，可抓住前臂或胎手，经胸前娩出后臂；如果肘关节处于伸直状态，在肘窝处用力使肘关节屈曲，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，屈曲肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方法是处理肩难产的最有效的方法【7】。 4)胎头复位法： Zavanelli 如果牵后臂娩后肩法失败，下一步如何处理没有共识，其他手法的成功率都不高。可选择胎头复位法（Zavanelli法），将胎头复位于产道或宫腔内然后行即刻剖宫产。方法选择应根据胎儿情况、家属要求、医生经验和医院条件而定。此时，胎儿多有严重并发症。 5)美国很少采用断胎儿锁骨的方法，也不用产妇耻骨联合切开术。 麻醉 高危产妇超前镇痛，随时启动即刻剖宫产模式【8】 紧急反应，加入抢救团队。必要时3%氯普鲁卡因20 mL硬膜外推注后／过程中，快速转运产妇到手术室，启动即刻剖宫产。 新生儿科 听到紧急呼叫，奔赴产房随时做好心肺复苏的抢救准备【6】 参考文献
2 Rodis JF, Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies https://www./contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk-pregnancies 3 Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80. 4 ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists Number 40, November 2002. ObstetGynecol 2002; 100:1045-50. 5 Al-Najashi S, Al-Suleiman A, et al. Shoulder dystocia-a clinical study of 56 cases. Aut N Z J ObstetGynaecol 1988; 28:107. 6 RodisJF,Shoulderdystocia:Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies http://www./contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk- pregnancies 7 Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272. 8 Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young WL. Miller's anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2014 Oct 20. 中文引用：李成付，胡灵群，蔡贞玉，郑勤田 肩难产团队合作 [J] NPLD-GHI. 2016 Nov 19; 3(11):19 英文引用：Lee C, Hu LQ, Cai ZY, Zheng QT. Team-based practice for shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2016 Nov 19; 3(11):19 作者： |
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