【每日一诵】伤寒论第100条

医贵仁心 2016-11-25

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第100条

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

脉阳涩、阴弦，而腹中急痛者，当作里有虚寒治之，与小建中汤，温中散寒；若不瘥者，非里寒也，必由邪气自表之里，里气不利所致，与小柴胡汤，去黄芩加芍药，以除传里之邪。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒脉得浮涩，荣卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。荣卫不足则表虚，木入土中则里急。惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补荣卫兼缓中急，则痛可差也。或不差，必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。

汪琥曰：弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

尺、寸俱弦，少阳受病也。今阳脉涩而阴脉弦，是寒伤厥阴，而不在少阳也。寸为阳，阳主表，阳脉涩者，阳气不舒，表寒不解也。弦为木邪，必挟相火，相火不能御寒，必还入厥阴而为患。厥阴抵少腹，挟胃属肝络胆，则腹中皆厥阴部也。尺为阴，尺主里。今阴脉弦，为肝脉，必当腹中急痛矣。肝苦急，甘以缓之，酸以泻之，辛以散之，此小建中为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也。然邪在厥阴，腹中必痛，原为险症，一剂建中，未必成功。设或不瘥，当更用柴胡，令邪走少阳，使有出路。所谓阴出之阳则愈，又以小柴胡佐小建中之不及也。

前条辨证，此条辨脉。前条是少阳相火犯心而烦，其证显；此条是厥阴相火攻腹而痛，其证隐。若腹痛而非相火，不得用芍药之寒。《内经》∶“暴注胀大，皆属于热。”此腹痛用芍药之义。

或问腹痛前以小建中温之，后以小柴胡凉之，仲景岂姑试之乎？曰非也。不瘥者，但未愈，非更甚也，先以建中解肌而发表，止痛在芍药；继以柴胡补中而达邪，止痛在人参。按柴胡加减法，腹中痛者去黄芩加芍药，其功倍于建中，岂有温凉之异乎？阳脉仍涩，故用人参以助桂枝；阴脉仍弦，故用柴胡以助芍药。若一服瘥，又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎？仲景有一证用两方者，如用麻黄汗解，半日复烦，用桂枝更汗同法。然皆设法御病，非必然也。

先麻黄继桂枝，是从外之内法；先建中继柴胡，是从内之外法。

清·黄元御《伤寒悬解》

甲乙同气，甲木不降，则寸脉涩，乙木不升，则尺脉弦。甲木上逆，而克戊土，法当痛见于胸膈，乙木下陷，而克已土，法当痛见于腹胁。木气枯燥，是以其痛迫急。肝胆合邪，风火郁发，中气被贼，势难延缓，宜先用小建中汤，胶饴、甘、枣，补脾精而缓急痛，姜、桂、芍药，达木郁而清风火。若不差者，仍与柴胡，再泻其相火也。

此申明首章腹痛者，加芍药之义。

清·曹颖甫《伤寒发微》

阳脉涩为气不足，阴脉弦为水有余。气不足而水有余，则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者，并为寒水所遏，不得畅行。阳微而气郁腹中，所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散，助脾阳而泄肌理之汗，加饴糖以补中气之虚，但令脾阳内动，而气之郁结于足太阴部分者，得以稍缓，所谓「急则治标」也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方，「腹中痛者，去黄芩加芍药三两」。腹中急痛服小建中汤不差，则此证不惟扶脾阳而建中，抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏，而外主肌肉，肌肉为微丝血管密布之区，阳气外痹，则营血内阻。小柴胡方用柴胡以资汗液之外泄，用芍药以通血分之瘀塞，使血络无所阻碍，汗仍得畅行无阻，寒湿之内沍者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者，不复郁结为患矣，此不差与小柴胡汤之义也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证兼有中气不足。

少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了，尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。

先与这个提法，就有一个试用、权用的意思。先与小建中汤这个提法，就像咱们普通人说话，这事儿怎么办？他有两个问题，咱们是不是先解决这个事儿，再考虑那个活儿去。这里有一个商量、试探的口吻。这是先与两个字。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。阳脉涩，阴脉弦，弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩，沉取又很弦，这样就反映出一个问题。什么问题？少阳胆经有邪、少阳之气不利，见了少阳的主脉，这没有问题，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血不足的一个现象，所以这个人夹虚。阳脉涩，阴脉弦就说明这个人虽然是有少阳证，但是夹虚，气血有点儿不足。

法当腹中急痛，法就是按照这个病的规律来说，这个人应当肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾，脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻黄、桂枝，是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，先与小建中汤健脾，缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。小建中汤里有饴糖，饴糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又能够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治腹痛。同时，方中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个好处。所以先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，他就好了。这是一个方面。

如果不差者，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起来光健脾是不行的，还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。那就要加减了，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法里，少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄芩，加芍药。对比之下，一个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡汤。

关于这一条，我倒有一点儿个人的看法，提出来和大家商榷了。我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中急痛的，虚劳腹痛小建中；也有胁痛的，不要单看一个腹的方面，胁痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。

那个时候我带同学《伤寒论》实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛，吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳的还没有劲儿，后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的，那是指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚，急食甘以缓之，急食辛以散之。《内经》治肝有两个法儿，要肝虚了，肝里血不足了，肝急了，血不能养肝，急食甘以缓之，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药，辛以散之。甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个是治血的。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝功能也都有好转。

小建中汤这个方子，大家都很熟悉了，就不用多说了。这个方子就是在桂枝汤的基础上倍芍药而加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。所以，他脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得要说一说。什么叫腹中急痛？它有两个特征，一个就是用腹诊，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一条一条的，这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里的肌肉往里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛，这是另一个特点。为什么这样？因为虚，血也不足了，不能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就腹中拘急而疼痛。所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，它能够缓解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这个方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现的阴阳不和，什么遗精啊，什么发热啊，将来在金匮里讲，这儿就不讲了。

我们从这一条要悟出一个道理。《伤寒论》397条，就是397法，法就是法则，都是有指导意义的，都反映客观的规律。譬如小青龙汤证，我们讲了，青龙就是怕肾虚，用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草，就认为有恃无恐，就像小青龙汤，小青龙汤有白芍、五味子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的，芍药能够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么不可？但是，肾气虚的也是不行，它保不了。小柴胡汤虽然是有人参、大枣、甘草，如果脾气虚了也不行，不能够有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳虚有寒，小柴胡汤用的时候就要考虑了。以后我们有一个柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条是先用建中，后用柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要先与小建中汤。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

“阳脉涩”就是脉浮涩，谓之阳脉涩。阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着呢脉弦，上下弦直有力，那么这类的脉呀就是里寒，外血不足，就是中虚有寒，那么营卫不足于外了，所以阳脉涩阴脉弦，那么这个是小建中汤的脉，中气虚嘛，虚者生寒嘛。那么中气一虚，不能消化水谷，所以外面营卫气虚，阳脉涩，涩是血不足啊，津液不足脉也涩，这是一个说法。那么根据这个，“依法当腹痛”，但是这个弦脉呀也为少阳脉，阳脉涩，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外，血弱气尽嘛，咱们头前也讲了，阳脉也是涩，那么按着脉弦，这是少阳病，那么小柴胡汤证呢也是腹痛，所以这类的脉，“法当腹中急痛”，这种脉依法应该腹中发急痛，这个急痛啊也可以说是拘挛痛，拘急痛，现于小建中汤。那么根据这个脉呢，小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛啊脉也弦。根据里虚寒而营卫不足于外，这是小建中汤证，那么这个脉同时都存在。这个柴胡证腹痛也有这种脉，为什么先与小建中汤？这个我们讲很多了，里要是需要温补的，必须先救里，这个是先里后外，这个少阳在半表半里，里之外呀。这也是定法，所以他先用小建中汤。那么根据这个脉，既有小建中汤证，也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是先救里而后外的意思。“不差者”，不差者不是一点没好，总是这个疼没完全好。没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“小柴胡汤主之”。

这一段在临床上也容易遭遇的，因为这个脉，小建中汤也是这个脉，柴胡证的脉也现这种脉。那么根据这种脉，这个病人的肚子疼，这种脉应该肚子疼，所以“依法腹中当急痛”。那么既可能是建中证，也可能是柴胡证，得先怎么治呀？得先温里。这个里需温需补都得从里治，这个里需攻需下，那就先从外治，这是定法，我们头前讲很多了，这一段也是这样。那么也就是说是阳脉涩阴脉弦，根本这个脉呀既有建中证，也有柴胡证，在这个治疗的结果上来看，所以先与小建中汤，这也是一定的治疗的步骤，要是没完全好，再用小柴胡汤主之，绝对能好的。

小建中汤这个药啊，就是桂枝汤增量芍药，原来芍药是3两，现在是6两，这个芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的，得搁饴糖，大量饴糖，他搁1升啊，这个1升啊拿现在说是1碗，就那个茶杯呀1杯，我们平时开药都搁1两半，这个饴糖甜，是甜都能补痛，饴糖配合芍药治腹急痛相当有力的，为什么叫小建中汤呢，在桂枝汤的基础上，桂枝汤是解表的，那么这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤的基础上，中虚有寒而腹急痛，它是这么一个用法。那么这个方子也解表，有很多的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常好使。咱们说甘温除热呀，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以小建中汤还解表呢，不是整个建中，所以叫做小，不像大建中，大建中整个是温里补里。

子恒试注

患太阳伤寒，浮取脉涩，提示表之荣血不足；沉取脉弦，弦脉主痛，也是少阳主脉，为血弱气尽、邪入少阳之证，一般情况下，无论是荣血不足还是邪入少阳，都可能会出现腹中拘急疼痛的症状，此时既可以用小建中汤建中补虚，缓急止痛，也可以小柴胡汤去芩加芍药和解少阳，兼止腹痛。但治疗顺序宜先里后表，且此时腹中疼痛为急，故可先予服小建中汤缓急止痛，服后若其余病证未好转，再选择小柴胡汤和解少阳。