JTO:不可以对肺癌临床I期的患者掉以轻心

以往的经验和研究提示，肺癌临床I期的肺癌患者的预后是十分理想的。有许多I期患者在接受手术治疗后不需要接受任何后续的治疗则可以得到治愈。但由于肿瘤的生长和发展有着明显的特异性，因此有许多术前检查确定为临床I期的患者事实上也许并非是真正的病理I期患者。而由于术前的诊断证据支持临床I期的诊断，因此外科医生在手术术式的选择上也有所偏倚。那么针对临床I期的患者，术前使用什么检查方法能比较好的预测肿瘤的复发呢？另外，临床I期的患者其区域淋巴结转移的可能性多大呢？对于原发病灶很小，术前影像学检查未提示区域淋巴结肿大的患者是否需要在切除肿瘤后加做淋巴结切除呢？

为了解决这些问题，来自美国的Kwon教授和日本的Haruki教授进行了两项研究。

Kwon教授旨意研究术前PET/CT对预测临床I期肺癌患者的总生存（OS）和复发时间（Time to Recurence,TTR）的作用。研究入选了共336名诊断为临床I期的肺癌患者，他们均在接受手术前90天内进行了全身PET/CT扫描检查。336名患者中共有90名患者发生了转移，其中远处转移有44名。研究记录了PET/CT扫描的最高吸收率（SUVmax）以及患者OS和复发时间。KM法和Cox回归法计算SUVmax和患者生存与复发时间的关系。

Haruki教授则拟研究临床I期肺癌患者区域淋巴结转移的几率和预测指标。研究回顾性分析了2003年1月到2009年12月期间共876名诊断为临床I期并接受了根治性手术的NSCLC患者（腺癌和鳞癌）。随后记录了这些患者的淋巴结转移情况、原发灶部位、其它临床检查等信息。分析患者淋巴结转移几率以及转移的发生与原发灶部位和临床检查之间的关系。

Kwon教授研究发现，共有336名患者入选研究，其中女性176名，男性160名。平均的SUVmax是9.2±6.9 (范围为 0.6–30.3)。生存分析中发现SUVmax是预测OS的风险因子（HR1.039,95%CI 1.016-1.063，p=0.0008）同时SUVmax也是TTR的风险因子（HR1.033,95%CI1.004-1.062，p=0.024）。然而在使用Logistic回归分析SUVmax与复发与否的关系是，则未有阳性发现。亚组分析中发现虽然SUVmax在腺癌里的平均值比鳞癌和其它类型要低，但都对OS有明显预测作用。

Haruki教授研究发现，共876名患者入选研究，其中490名男性和386名女性。302名患者病灶位于右上肺，右中肺59名，右下肺187名，左上肺188名，左下肺140名。GGO的患者有134名，742名患者是实性结节。中位肿瘤直径62.5px（0.5-1.0），腺癌744名患者，鳞癌132名。总的淋巴结转移率是9.1%，其中腺癌有9.9%，鳞癌有4.5%。GGO的患者中未发现任何淋巴结转移，年龄、实性成分为主以及CEA≥5.0是淋巴结转移的风险因子(p<0.05)。在亚组分析中，研究发现在双侧下肺的腺癌患者中，CEA≥5.0是强烈的纵膈淋巴结转移的预测因子。

小编寄语：从这两项研究结果我们可以发现，临床I期肺癌患者虽然术前检查未发现淋巴结异常，但也同样存在着淋巴结转移的几率。从Haruki教授的研究中我们发现，对于GGO为主而且术前CEA不超过5.0的患者，他们的淋巴结转移率还是很低的，因此我们还是可以使用切除病灶的手术而不进行淋巴结切除。然而对于实性成分为主或CEA超过5.0的患者，小编认为要进行淋巴结切除，或者起码进行纵膈淋巴结的采样，以尽早发现可能淋巴结转移情况。不同肺叶的淋巴液流向不同，因此导致不同部位的病灶其淋巴结转移几率不同。对于双下肺的患者，即使术前未提示淋巴结异常，在术中还是要多留意淋巴结情况。

从Kwon教授的研究中我们可以发现，术前PET/CT检查对于临床I期肺癌的患者有着重要作用。当SUVmax明显升高的时候，则提示该患者的复发几率相当高。因此要提醒患者术后更加密切的随诊和定期进行复查了。然而对于中国的患者来说，PET/CT是一项价格昂贵的检查，并非每位患者都能负担得起。另外，对于临床I期的患者使用PET/CT检查，未免让人觉得有点“大炮打蚊子”的感觉。

小编认为，对于临床I期肺癌的患者是不能掉以轻心的。即使是I期的患者，他们的术后5年内复发几率有26.8%，而纵膈淋巴结转移率有9.1%。这些数据是相当不乐观的。而临床I期患者有其特殊性，如果对他们无差别地使用彻底的根治性手术，那么对于一些患者来说可能就属于过度治疗了。如何都不使用根治手段，则又有另一部分病人不能有所获益。因此我们的研究重点应该放在如何将不同的临床I期患者分离开，各自给予适合的治疗方法，使得他们最大获益。这才是我们所推崇的“个体化治疗”。

除了根治手术以外，对于I期肺癌患者术后使用辅助化疗也是当前的争论点之一。该题目小编在之前已经进行了描述，有兴趣的读者朋友可以查看。

原文：

Mediastinal Nodal Involvement in Patients with ClinicalStage I Non–Small-Cell Lung Cancer: Possibility of Rational Lymph NodeDissection

FDG Uptake onPositron Emission Tomography Correlates with Survival and Time to Recurrence inPatients with Stage I Non–Small-Cell Lung Cancer

感谢胸外科同道供稿