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【原文】 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》 【组成与用法】 甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 【原文要旨】 权衡“肾著之病”、“身体重，腰中冷”、“腰以下冷痛” ， 1、张仲景论“肾著之病”的目的是突出辨肾著寒湿证基本脉证的重要性；2、辨识“身体重，腰中冷”、“腰以下冷痛”的病变证机是寒湿浸淫，阳气不温，湿性重浊，寒凝经脉；3、辨析“如坐水中，形如水状”的病证表现是形体如在水中浸泡一样，病变证机是寒湿浸淫充斥肌肤，湿浊困重。 权衡“反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦” 1、辨识“反不渴”的病变证机是寒湿充盛，阴津尚能布行；2、辨识“小便自利”，即寒湿浸淫于肾，肾仍能温煦，尚未影响气化水津；3、辨识“饮食如故”，即病变证机尚未影响于脾胃，脾能运，胃能纳。4、张仲景论“病属下焦”的目的是强调病变部位以下焦为主。 权衡“衣里冷湿”“身劳汗出” 1、辨识“衣里冷湿”的病证表现是身体寒冷、潮湿，加衣加被不能缓解，病变证机是阳虚不温，寒湿浸淫，病变以潮湿为主；2、运用甘姜苓术汤辨治寒湿证，因寒主凝，湿主滞，病以无汗为主；张仲景特设汗出在疲劳或劳累之后，重点阐述病变证机不仅有寒湿，更有阳虚，动则伤气，阳虚不能固护，组方用药必须选用益气药。 权衡“腹重如带五千钱” 1、寒湿在肾而浸淫于腹，病证表现以腹部沉重为主；2、寒湿在肾，腰为肾之府，病以腰部沉重为主。张仲景述“腹重如带五千钱”的重点是指导临床实践应因人不同则有不同的病证表现，突出治病用方的灵活性与切机性。 【医案一则】 患者某，男，57岁，郑州人，2013年6月10日初诊。有多年肌肉关节风湿病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：全身肌肉及下肢关节重痛，手足不温，怕冷，阳痿多年，汗出，大便溏泻，日3次，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。中医诊断：痹证，辨为寒湿阻滞，阳虚不温证。治当温阳散寒，益气固表，给予甘姜苓术汤与防己黄芪汤合方加味，处方：白术24g，干姜12g，茯苓12g，防己6ｇ，炙甘草3ｇ，黄芪10ｇ，生川乌6g，生半夏12g，红参10g，炙甘草6ｇ。6剂，第1次煎50min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：全身肌肉及下肢关节重痛缓解，因食多嗳腐，加生山24g，予前方6剂；三诊：饮食好转，大便成形日1次，予前方6剂；四诊：全身肌肉及下肢关节重痛基本消除，予前方6剂；五诊：诸证趋于缓解，为了巩固疗效，予前方变汤剂为丸剂，每次6g，每日分3服，治疗3个月，诸症悉除。随访1年，一切尚好。 按语：根据肌肉关节重痛辨为湿，再根据手足不温、怕冷辨为寒，因汗出弱辨为气虚，以此辨为寒湿阻滞，阳虚不固证。方以甘姜苓术汤温阳散寒燥湿；以防己黄芪汤益气健脾，固表荣肌，加生川乌温阳逐寒止痛，生半夏温化燥湿除重。方药相互为用，以取其效。 参考文献：王付,甘姜苓术汤方证探索与实践[J],中华中医药杂志,2016,31(2):535-538. |
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