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案例 1 禁食未禁水 导致手术延迟 4 小时 某医院手术室。 手术护士：今天要手术为什么还喝水？手术前护士没告诉你吗？现在手术要延期了。 病人：护士说不能吃东西，又没说不能喝水…… 该患者 52 岁，初中文化，拟行「胃癌根治术」。手术当日约 7:00，患者喝了 100 ml 左右的白开水，后夜班护士于 7:15 为患者插了胃肠减压管，7:30 被接到手术室。最后该患者延迟 4 个小时手术。 案例 2 术前嚼口香糖 = 没禁食 ？ 有个 6 岁的患儿，术前常规禁食、禁饮 6 小时，却因该患儿持续咀嚼口香糖 2 个小时直到术前 15 min，被麻醉医生告知因嚼口香糖不能实施外科手术。 手术医生感觉不可想像，不知为何被禁止手术？于是发帖求助：嚼口香糖是否会增加麻醉或误吸风险呢...... 问题 1：以上 2 个案例是否影响手术正常开展？ 择期手术前禁食、禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间呕吐和误吸。 针对以上 2 个案例，笔者咨询了多位麻醉医生，他们的回复是： 案例 1：一般不影响手术，通常情况下，上午第一台手术会安排在 8:30，术前禁水 2 小时以上即可进行。但麻醉医师和手术护士执行医院常规也是正常行为。 案例 2：患儿咀嚼口香糖不算进食也不算进水，所以并不影响手术进行。 问题 2：术前禁水 2 小时以上不影响手术有依据吗？ 现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄人 1 h 后约 95% 被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为 4-6 h；脂肪类食物胃排空最慢。这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。 当前，大多数国际指南建议：患者进行全身麻醉前应至少禁食固体食物 6 小时、母乳 4 小时、清淡液体 2 小时。 问题 3：术前禁食新指南 禁食、禁饮几小时？ 1999 年，美国麻醉医师协会重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。 指南规定：任何年龄患者术前 2 h 可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前 6 h 可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前 8 h 可进正常饮食。 麻省总医院临床麻醉手册第 8 版，关于术前禁食、水指南： 2012 年，快速康复外科 (ERAS) 指南也公布，择期结直肠手术患者麻醉诱导前禁固体食物 6 h、禁透明液体 2 h，非糖尿病患者术前口服含碳水化合物的液体都是循证医学的强烈推荐等级。 2013 年关于 3 种手术 (结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术）围手术期新指南也指出，几种传统的围手术期处理，例如：手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管 3 个传统的术前准备，所有循证医学证据都不支持，甚至反对使用。
问题 4：指南与实际 差距在哪里？ 关于术前禁食和禁水，指南上是这样，但实际情况又是怎样的呢？ 笔者咨询了几位外科护士长和责任护士，回复的答案也有区别，归纳如下： 择期手术：上午的手术都是术前晚 20:00 禁食，22:00 禁饮； 如果手术安排到下午，手术当天早上 6:00 开始禁食、禁水； 急诊手术，医嘱开出时即刻禁食禁水。 禁食 12 小时，禁饮 8 小时，全麻一般都禁 12 小时。 论坛上，有站友就此事回帖： 现在更多的情况是不管手术有多晚，病人一概都是前天晚上即开始滴水粒食不进，这样做肯定不合理，而且一棒子打死也有一定风险。 「禁食指南」是死的，临床怎么做才是重要的？比如说，预计某小儿次日中午手术，你会具体怎么要求他禁食？某成人当天的手术排在第 3 位，你得根据手术者的快慢，大概估算出一个容许进饮进食时间，而且还得以保守的心态来估算，万一人家手术速度快了呢？这些都是临床具体的问题。 之前有研究调查我国骨科择期手术患者，发现术前实际禁食时间为 12～20 h、禁饮为 4-10 h，明显长于传统规定时间。 而接台手术患者的现状更不容乐观，研究发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为 14-16 h，最长为 21 h；禁饮时间则更长，为 12-14 h，最长为 19 h。 这些行为明显不合理。 而事实结果是，由于长时间禁食禁饮会引起血液浓缩，患者在手术前并未处于良好的机能状态。也有人做了相关研究，Taniguchi 等人将手术患者术前禁饮时间由传统 的 4 h 缩短 至 2 h，并减少使用泻药 ，明显减少患者在手术开始时身体总水分丢失 ；还有一项包括 38 个随机对照试验的 meta 分析也显示 ，与传统禁食相比较 ，没有证据显示缩短术前禁食时间会增加麻醉期间反流和误吸风险。 还有大量临床实践证明 ，缩短术前禁食禁饮时间本质地改善了手术患者的临床结局 ，并发症减少了大约 50% ，术后恢复时间和住院时间也相应减 少 。 护理人员可以做些什么？ 手术病人通常在术前都存在不同程度的紧张、焦虑和恐惧，在这种状态下患者对护士所交代的众多注意事项不一定能完全记住。受到文化、认识、地域、宗教、性别等多因素的影响（特别是受教育程度），不同患者对术前宣教的理解和掌握程度也不同。 笔者认为，作为责任护士，宣教是一回事，评估宣教的效果也是你的工作范围。临床工作中，务必根据各家医院的规定向患者交代具体的禁食、禁饮时间和类别，更要去评估患者及家属是否已掌握了你所宣教的内容。 当出现了文章中的意外事件时，手术室的护士可以联系主刀医生，由医生根据最新指南结合患者的具体情况来决定手术的时间。 另外，这种情况下，临床护士与患者交流时更要注意措辞，本身患者独自一人在手术室已经很恐惧，我们不能加以恐吓、责备。评估宣教效果是我们护理工作的一部分，若因为术前准备不充分导致患者延迟手术，说不定会带来不必要的纠纷。 参考文献： 【1】秦薇. 择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展. 中华护理杂志，2014，49（1）：77-78. 【2】邢风梅．手术前后病人的护理 [M]//李乐之，路潜．外科护理学．5 版．北京：人民卫生出版社．2O12：93． 【3】张建福．消化和吸收 [M]//朱大年．生理学．7 版．北京：人民卫生版社，2008：l80. 【4】曹路英，何叶．骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析 [J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010，3l(12) l980-1981． 【5】梁淑玲．择期接台手术患者术前禁食禁水现状渊查 [J]．当代护士，20ll(10)：73-74． 【6】TaniguchiH，Sasakir，FujitaH．Preoperative Inanagenien[of surgical patients by “shortened fasting tittle”：a study un the amount of total body water by multi—fiequency impedanee method[J]．IntJMedSci，2012，9(7)：567—574． |
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