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月经病系 中医妇科 常见病证 ，为妇人 杂病之一 。如果对其病因病机缺乏足够的认识， 常导致 临证 时思路不清， 影响疗效，甚至延误治疗时机。临床中，属肝经血虚寒凝、胞脉气血凝滞导致的月经病较为常见，采用柴胡桂枝合吴茱萸汤加味治疗 ，能切中病机 ，每获良效。 1）痛 经 患者 ，女 ，31 岁 ，2010 年 8 月 10日初 诊 。行经小腹 绞痛 反复发作 15年 。16 岁时无 明显原 因出现行经小腹疼痛，未能治愈 ，此后每逢经期小腹疼痛 必作 ，并伴随出现 胃脘及右侧偏 头痛 ，仅于 25 岁妊娠及哺乳期间小腹疼痛未发作，但月经复来后小腹疼痛依旧。曾先后 多次西医检查 ，排除盆腔器质性病变，对症治疗无效，痛经仍定期发作。就诊前三天月经来潮 ，小腹绞痛发作 ，牵扯两侧少腹及 胃脘胀痛，伴见右侧偏头痛 ，两足底冰凉 。舌质淡边有 齿痕 ，舌苔 白，脉两关弦。初潮年龄 14 岁 ，月经每 月一行 ，经期 3～5 天，经色暗红，无明显血块。辨证为肝经血虚寒凝，胞脉气血郁滞；肝寒犯胃，少阳经气不利。法当和解少阳枢纽，温经散寒，益气养血，通脉散结。投柴胡桂枝合吴茱萸汤加味，柴胡24g，黄芩 10g，人参 12g，半夏12g，桂枝 15g，吴茱萸 4g，小茴香15g，木香 9g，香附12g，乌药12g，当归 15g，白芍 15g，川芎 10g， 生牡蛎 24g (先煎)， 生姜 9g， 大枣 12 枚，生黄芪 30g，防风 12g，炙甘草6g。每日 1 剂，水煎3 次服用， 共10 剂 。四月后 患者 因感 冒前来就医时告知， 服用上述 中药后小腹绞痛逐渐缓解并消失，胃脘胀痛 、偏头痛及足底冰凉感等伴随症状亦随之消失，此后行经小腹疼痛等 症已连续 3 个月未发作，且经量色质无异常。临床治愈。 2）经间期腹痛 患者，女，39 岁，2010 年 6 月 8日初诊 。每逢月经过 后第 14 天左右左侧少腹绞痛 定时发作 4年余 。发作 时伴心悸 ，双下肢 内则一过性凉气走窜，两胁及足趾末端游走 性疼痛 。4 年来，月经按月来潮 ，但量少色暗，每月 1～2 天即净。多次 B 超检查排除盆腔器质性病变。末次月经 ：2010 年 5 月 29 日。舌质淡暗，苔薄 白；脉细 ，左关弦 。诊断为经间期腹痛 ，属月经病 范畴 。辨证为肝经血虚 ，寒凝胞脉，气血瘀 阻。方投柴胡桂枝合吴茱萸 汤加 味，柴胡 24g，黄芩 6g，人参 15g ，半夏 12g，桂枝 15g ，吴茱萸 4g，生姜 9g ，大枣 12 枚，小茴香 15g，木香 9g，香附 12g，乌药 12g，当归15g ，白芍 15g ，川芎 10g，生牡蛎 24g (先煎 )，枳壳 10g ，薄荷 6g ( 后下)，炙甘草 6g。每日 1剂， 水煎分早中晚 3 次服用，共 7 剂 。1 月后复诊 ，自诉服药后，上次月经过后第 14 天左侧少腹疼痛未发作，且心悸、双下肢一过性凉气走窜、足趾末端疼痛症状消失；8天前 月经如期来潮，量较前增多 ，经色暗红 ，经期仍短 ，行经 2天 即净 ；近 3 天来，右胁胀痛 ，干呕，两乳房胀痛 。舌质淡红，舌苔薄 白，舌边有齿痕 ；脉两关仍弦 。证属肝寒犯 胃，肝经气血郁滞 ，原方去枳壳、薄荷，吴茱萸量用至 6g，加生黄芪30g，防风 10g，继服 7 剂，诸症若失。随访三月，病未发作，临床治愈。 3）崩漏 患者， 女 ， 39 岁，2010 年 9 月 6 日初诊。经血淋漓不净 5 月余 。伴腰部及小腹冷痛 ，头晕乏力，面色萎黄 ，心烦 易怒 ，经血色暗夹有血块 。妇科检 查排除盆腔器质性病变，西医多次注射黄体酮、立止血等药物，疗效不明显。舌质暗红，舌苔薄白，舌边有明显齿痕；脉左关弦，两尺沉而无力。证属肝经血虚寒凝，瘀阻胞脉：肾气不固，血不归经。当标本兼治，法宜温经散寒，理血散结，固。肾养血归经。投柴胡桂枝合吴茱萸汤加味 ，柴胡 24g，黄芩 10g，人参 12g，半夏12g，桂枝 15g，吴茱萸 4g，生姜 3g，大枣 l 2 枚，小茴香 15g，木香 6g ，当归 15g ，白芍 15g ，生地 15g，阿胶 12g (烊化 )，益母草 15g，泽兰 10g，生蒲黄 6g，炒五灵脂 6g，桑寄生 15g，川断 15g，炒杜仲 12g，炙甘草 6g。每 日 1 剂。4 剂后复诊 ，诉服药后 ，阴道流血逐渐渐少 ，现 已停止 ，腰腹冷痛减 轻，余症消失 ；舌淡红，苔薄 白，齿痕变 浅；脉左关仍弦 ， 两尺较前有力。守方再进 7 剂后来诊，诸症消失，无 阴道流血现象，稍感头晕，舌脉如常 。 原方去益母草、泽兰 、生蒲黄、炒五灵脂，加生黄芪30g，细辛 6g 继服 7 剂善后。三月后随访，月经按 月一行 ，经期 3～5 天 ，经量色质无异常，亦无特殊不适，临床 治愈。 4）月经后期 女，42 岁，2009 年 1 月 2日初诊。月经延后半月而至 2 年余。月经 45 天一行 ，每次 4～6 天，量少色暗 ， 就诊 时月经延后 10 天未至 。平素 自感小腹发凉胀痛不适，颠顶头痛时有发作，畏寒肢冷。多次妇科及 B 超检查排除盆腔器质性病变，先后服用乌鸡白凤丸、当归丸、益母草颗粒等药， 均无明显疗效。 舌质淡暗，苔白，脉左关弦紧。证属寒凝肝经 ，胞 脉气血不畅 。取温经散寒 ，疏肝理 血通经之法，方选柴胡桂枝合吴茱萸汤加味，柴胡24g，黄芩6g，人参12g，半夏 12g，桂枝 15g，吴茱萸 6g，生姜 9g，大枣 12枚，小茴香15g，乌药 10g ，当归 15g， 白芍 15g ，细辛 6g ，通草6g，益母草 25g ，泽兰 10g ，藁本 10g ，炙甘草 6g 。每 日 1剂 。连服 7 剂 ，并嘱每月经前 7天复诊 。上方连续三月每服 7 剂 ，月经延后天数逐月缩短，至第四月时月经 30 天应期来潮，行经 6 天，经色红，小腹发凉胀痛、颠顶头痛及畏寒肢冷症消失，舌脉如常。随访三月，月经周期均在 35天 以内，经量色质无 异常 ，临床治愈 。 妇人杂病 的病因虽多，病机亦较为复杂，但概括而言 ，不外虚、积冷 、结气三个方面。月经病属妇人杂病，因肝经血虚寒凝、胞脉气血凝滞导致的月经病当属其列。《 金匮要略》妇人杂病脉证 并治篇对 此有详尽阐述 ：“ 妇人 之病，因虚 、积冷 、结气 ，为诸经 水断绝 ， ， 至 有历年 ，血寒积结，胞 门伤寒 ，经络凝坚。……? ? ，在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒 ，……? ? ”。对于足厥 阴肝经循行及所主病症 ，《 内经 》中也有明确的论述 。《 灵枢· 经脉 》指 出： 肝足厥 阴之经脉 ，起于大指丛毛之 际，?……，循股 阴入毛 中，过阴器 ，抵小腹 ，挟 胃属肝络胆，上贯膈，布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；……?。是动则腰痛不可以俛仰，……，妇人少腹痛，甚 则嗌干 ，面尘脱色。 ” 在 《 素 问·举痛论 》中进一步阐述说：“ 寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胸胁及少腹相引痛亦”。从 以上经文含义 的理解 中可 以得 出以下推断：以小腹或少腹疼痛为主，伴见 厥阴肝经循行所主部位 以及与肝关系密切的胆、胃、心、肾等脏腑经络的疼痛、冰冷寒凉等症状的月经病，均与肝经血虚寒凝 、气血凝滞有关 。 纵观 以上 治验 四病例 ，虽 为不 同的月经病，但均有肝经血虚寒凝 、胞 脉气血凝滞 的病脉证候 (肝经循行部位病症及舌脉相同) ，病异而证同，故当异病同治，方选具有疏利肝胆气机、理血散结 、调和营卫 的柴胡桂枝汤合暖肝散寒的吴茱萸汤 ，随证加味治之 ，为最佳临床路径。病 例 1痛经案 ，寒凝肝经 的行经小腹绞痛、少腹牵扯胃脘胀痛、两足底冰凉，与少阳经气不利的偏头痛并见，故加当归、川芎、生牡蛎增强柴胡理血散结之功，小茴香、木香、香附、乌药助吴茱萸、桂枝、生姜等温经散寒、行气止痛，生黄芪、防风助参、草、枣益气血而和营卫 。病例 2经间期腹痛 案，每逢 月经过后第14天左侧少腹绞痛，此属排卵期阳气复旺与凝结肝经之寒邪交争，邪气欲出之机，且发作有 时，符合小柴 胡证 ；寒气凌心，心 阳耗伤则心悸，符合桂枝汤证；双下肢内则一过性凉气走窜、两胁及足趾末端游走性疼痛，舌质淡暗苔薄白，脉细左关弦，均属肝经血虚寒凝证候，故选吴茱萸汤合桂枝汤温散肝经寒邪。病例 3崩漏案， 虽以经血淋漓不断为主症， 然伴随的腰部及小腹冷痛、头晕乏力、面色萎黄、经血色暗夹有血块等症及舌、脉象，却是血虚寒凝、瘀阻胞脉兼肾气不固、血不归经等本虚标实的辨证要点， 投柴胡桂枝合吴茱萸汤加补肾养血归经和祛瘀生新之品，正中病机，效若桴鼓。病例 4月经后期案，伴随症小腹冷痛、颠顶头痛、畏寒肢冷及舌质淡暗苔白、脉左关弦紧，同样是辨证为寒凝肝经、胞脉气血不畅的要点，选柴胡桂枝合吴茱萸汤加味 ，达 到温 经散寒 、疏肝理血调经的 目标柴胡桂枝汤、吴茱萸汤均系 《 伤寒论》经方之一。前者为小柴胡汤、桂枝汤各用半量合剂而成 ，病机乃邪犯少阳，表证未解，为太 少表里双解之轻剂 ；后者用于治疗肝经 阴寒 内盛、浊阴上逆 的 “ 食谷欲 吐”、 “ 吐利 ，手足逆冷 、烦躁欲死 ” 及 “ 干呕吐涎沫，头痛”。经方合用，则扩大了主治范围，使其临床应 用更加广泛。小柴胡汤治疗妇 人月经病见于热入 血室证，《 伤寒论》第 144 条指出：“ 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时 ，经水适 断者 ，此为热入血室 ，气血必结，故使如疟状，发作有 时，小柴 胡汤主之 ”，第 143 条言 ：“ 妇人 中风 ，发热恶寒 ，经水适来 ，得之七八 日，热 除而脉迟 身凉 。胸胁 下满 ，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门” 。期门为肝经募穴，针刺该穴治疗热入血室证，说明热入血室证必然存在厥阴肝经邪与血互结的病机。分析以上两条经文的含义得知，妇人经期感寒，血室空虚，在表之邪乘虚内陷血室，因体质不同，寒邪入里 ，有寒化 和热化 两种 可能。邪从 寒化则 “ 热除而脉迟身凉” 致经寒疼痛；热化则热与血结，形成热入血室证 。但是，妇人经期受邪，不唯独经期感冒，因经期饮食寒凉、接触冷水、冒受风冷等因素，导致寒邪乘虚循经克于厥阴肝经而形成胞脉凝滞的病机亦很常见。因此，“ 热入血室” 所谓的 “ 热邪” 应广义的理解， 包括热邪或寒邪结于血室，并非独指邪热。寒、热之邪侵入血室所致的 “ 热入血室” 证，唯有通过调和肝胆，理血散结，宣展枢机，透邪解表之法化解，故选用小柴胡 桂枝汤理气机、通血脉、通阳气、解郁 ，最为适用。然桂枝汤辛温散寒之力有限，不足以温 散肝 经寒邪 ，还需合用散寒温中补虚 的吴茱萸汤 以加强温经散寒之功 。 另值得一提 的是，《 金匮要略 》妇 人杂 病篇所载 治疗冲任虚寒夹瘀 的温经汤，方 中亦包含桂枝汤、吴茱萸汤成份，经少能通 ，经 多能治 ，可谓妇科调经的祖方 。但与妇人 月经病 中表现为 “ 肝经血虚寒凝，胞脉气血郁滞” 的病机不相吻合，临证中选则柴胡桂枝合吴茱萸汤加味治疗此类 月经病 ，更能切中病机 ，体现辨 证论 治的灵活性 ，收到预期的疗效。 |
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