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海蜇（通常指包括海蜇属种类在内的大型水母）是一种有毒的海洋生物，其触手上有大量刺胞，刺胞内含有毒液。因为海蜇在海水中透明，游泳者很难辨别，故容易被海蜇蛰伤。近年来关于海蜇蛰伤的报道渐增多，据估计在澳大利亚海岸，每年约有 1 万人被海蜇蛰伤。当人体接触海蜇触手时，刺胞可刺入皮肤，引起刺胞皮炎，也可出现过敏样反应和休克， 严重者可致死亡。中国统计资料表明，近 20 年来沿海旅游地区约有 2200 例海蜇蛰伤事件发生，其中 13 例死亡，死因均为蛰伤后过敏性休克。 故海蜇蛰伤早期正确的处理，尤其是对过敏性休克的早期救治， 对降低病死率十分重要。但是目前临床上尚无海蜇蛰伤的规范救治办法，据此，中国毒理学会中毒与救治专业委员会制定海蜇蛰伤的救治共识，以规范与指导临床医师对海蜇蛰伤的处理，减少救治失当。 生物特性 水母是无脊椎动物，隶属于腔肠动物门、钵水母纲。分布于我国海域有近 400 种水母，其中水螅水母约 250 种（62%），管水母约 100 种（25%），钵水母约 50 种（13%），栉水母约 10 种。海蜇是大型的食用水母，隶属于钵水母纲-根口水母目-海蜇属，海蜇属包括有海蜇、黄斑海蜇、棒状海蜇和疣突海蜇 4 种，我国只有前 3 种。棒状海蜇个体小（40～100 mm），伞部中肢层薄，数量稀少，没有捕捞价值，故作为我国渔业生产的只有海蜇和黄斑海蜇。 大部分水母由 3 个主要部分组成：圆伞状或钟状的身体、触器和口腕。触器是消化器官，也是猎食武器；触手上布满刺细胞，如毒丝，能够射出毒液，有毒成分称为水母毒素，猎物被刺螫后迅速麻痹而死，触手就将猎物紧紧抓住并以 伞状体下息肉吸住，每一个息肉均可分泌毒素，迅速分解猎物体内蛋白质。水母只有原始的消化器官，捕获的食物立即在腔肠内消化吸收。 中毒机制 海蜇毒液含有大量水母毒素，主要由类蛋白毒素、多肽和酶类，以及强麻醉剂、组胺、5-羟色胺等生物活性介质组成，具有溶血、皮肤坏死以及心血管、神经、肌肉、肝脏、肾脏损害等多种生物毒性，这些毒性效应导致蛰伤患者出现相应的临床症状。 如沙海蜇蛰伤后产生的毒素蛋白为类虾红素金属蛋白酶，可能导致皮肤花纹样改变、血管内溶血、急性肾衰竭和弥散性血管内溶血等；细斑指水母有「海黄蜂」之称， 从其触手提取的蛋白质毒素进入血循环可引起红细胞溶解、心动过缓、房室传导阻滞和呼吸衰竭。但就其作用机制而言，除对溶血和心血管毒性研究较多外，其他如神经、皮肤等毒性还多停留在临床病例报道的水平。 当海蜇毒液中的水母毒素进入人体，其激肽样成分可使局部小静脉、毛细血管扩张，通透性增加，局部皮肤充血水肿、痛痒、水疱糜烂乃至出血坏死；激肽、5-羟色胺类物质可使血管平滑肌松弛，其他平滑肌收缩痉挛，引起剧烈疼痛；大量毒素进入机体，可导致全身毛细血管广泛扩张，通透性急剧增加，有效循环血量减少，导致顽固性血压降低或休克；血中儿茶酚胺升高，使全身及肺血管收缩，引起肺血流动力学改变，以及毛细血管渗漏和心肌抑制等，导致急性肺水肿。 水母毒素中的类蛋白毒素、弹性蛋白酶、羧肽酶等能直接抑制心肌，造成心肌细胞溶解，减少冠状动脉血流量，导致心律失常和心力衰竭等；水母毒素内还含有对人类肝脏细胞产生毒性的多肽，研究发现当肝脏细胞接触水母毒素后，肝脏的新陈代谢活动可瞬间升高，随后却突然降低，并在短时间内造成肝细胞死亡；水母毒素中某些成分对中枢和外周神经系统均有作用，可以使细胞膜去极化，降低外周神经细胞的动作电位，减慢神经传导，还可直接作用于中枢神经系统，呈现出明显的精神症状和体征。 临床表现 1. 局部症状 蛰伤后立即有灼烧、刺痒、刺痛感， 局部逐渐出现线状排列的红斑、丘疹，斑痕多与触手接触方向一致，犹如鞭痕，瘙痒明显。严重蜇伤或过敏体质者立即出现红斑、荨麻疹、水疱、瘀斑，甚至表皮坏死等，且可出现剧痛难忍、奇痒及全身皮肤潮红。 局部症状一般持续 10～20 d，有的多达数月，严重者可有色素沉着、瘢痕形成、坏疽。 2. 全身症状 重度蛰伤后数分钟至数小时内相继出现全身过敏样反应，主要表现： （1）皮肤黏膜改变：患者最初感胸部发紧、皮肤瘙痒，继而出现荨麻疹和血管神经性水肿，水肿主要在眼周和上下唇，偶涉及咽喉而威胁生命。 （2）呼吸系统：患者出现咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、咳大量泡沫样痰等急性肺水肿表现，亦可出现急性呼吸窘迫综合征；呼吸困难可以相当严重，常伴发咳嗽、哮喘和发绀，导致呼吸循环衰竭，是致死的常见原因之一。 （3）神经系统：头痛、冷或热感、 眩晕、运动失调、痉挛性或弛缓性麻痹、谵妄等。 （4）循环系统：心律失常、心动过缓、低血压及心力衰竭等。 （5）运动系统：表现为弥漫性肌痛、关节痛、背痛、肌肉痉挛及腹直肌强直等。 （6）消化系统：表现为恶心、呕吐、腹泻、吞咽困难及唾液分泌增加等；由于肠道平滑肌收缩，可出现腹部绞痛伴呕吐和腹泻。 （7）其他：溶血、肝肾功能损害、眼结膜炎、球结膜水肿、角膜溃疡、 流泪等，子宫平滑肌收缩可引起下腹部疼痛。 3. 过敏性休克 海蜇蛰伤后过敏样反应可猝然发生，在几分钟内出现，最初常表现为濒死感，继而出现一种或多种靶器官（心血管、呼吸道、皮肤或胃肠道）表现，症状的严重程度以及其后果，取决于所涉及的组织与器官受侵袭的程度。如果心血管系统是主要受损靶器官，反应则特别迅猛而且凶险，可能在短短几分钟甚至 1 min 内发生晕厥和休克，皮肤由苍白变为发绀，短时间内即可导致死亡。 过敏性休克的特点主要是有休克表现，即血压急剧降至 80/50 mmHg 以下，患者出现不同程度的意识障碍。其次，常在休克出现之前或同时伴随与过敏相关的症状： （1）皮肤黏膜表现：皮肤黏膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样涕、声音嘶哑，甚至影响呼吸。 （2）呼吸道阻塞症状：呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现， 也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加之喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。 （3）循环衰竭表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然 后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，乃至测不到血压，脉搏消失，最终导致心脏停搏；少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。 （4）意识改变：患者往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失，还可以出现抽搐、肢体强直等。 4. 伊鲁坎吉（Irukandji）综合征 Irukandji 综合征 指被伊鲁坎吉水母蛰伤后的反应，包括头痛、出汗、恶心、身体多部位剧痛、四肢痉挛、面部烧灼感、心动过速和血压升高等。 5. 迟发性海蜇蛰伤综合征 迟发性海蜇蛰伤综合征是指海蜇蛰伤后 2～48 h 出现的多脏器功能受损， 除心血管毒性表现外，主要为肝肾功能损伤，可能与海蜇蛰伤的毒素剂量较大有关。实验研究表明， 给予实验大鼠较小剂量的毒素（90 μg/kg）只出现较轻微的肝肾功能损伤，毒素剂量增加到 180 μg/kg 时可出现多脏器功能损害；再增加到 360 μg/kg 时，出现严重多脏器功能损害，迟发性海蜇蛰伤综合征多为此剂量中毒；毒素量增加到 540 μg/kg 时，动物在 10 h 内死亡。 诊断与分级 1. 诊断要点 患者具有明确的海蜇蛰伤史，根据病史及临床表现，即可做出诊断。故凡在海蜇蛰伤后立即发生全身反应，而又难以用其他疾病解释时，应立即考虑本病可能，故诊断一般不难。但是临床上要更重视海蜇蛰伤后过敏性休克的诊断，本症发生很快，必须及时做出诊断和立即采取治疗措施，否则易危及生命。 2. 鉴别诊断 一般来讲，海蜇蛰伤后数分钟即可发生累及多个系统的全身过敏反应，伴休克征象即能够确诊，如蛰伤病史不明确时，可考虑采用光学放大镜检查伤口局部，寻找海蜇的刺丝囊，且需与以下疾病相鉴别。 （1）迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱） 多发生于体质较弱者，尤其是患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者常出现面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，易误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性晕厥可用阿托品类药物治疗。 （2）遗传性血管性水肿症 遗传性血管性水肿症是一种由常染色体遗传的缺乏补体 C1 酯酶抑制物的疾病，患者可在感染、创伤等非特异性因素刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿；由于气管阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难 等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。 3. 病情严重程度分级 （1）轻型：患者仅有局部皮肤反应，可出现刺痒、灼痛感。 （2）中型：除局部皮肤反应外，虽伴有全身过敏样反应，但不具备重型病例的症状特征；或虽属轻型病例，但有下列情况之一者：过敏体质者、年龄大于 65 岁、有心脑血管病史者，可按中型病例处理。此型患者中蛰伤面积较大者可发展至重型病例。 （3）重型：除皮肤局部反应外，患者出现呼吸、循环、神经、肾脏与凝血系统任一功能损害者即可诊断为重型海蜇蜇伤。 少数患者病情发展迅速，十余分钟至 6 h 内突然出现急性肺水肿及过敏性休克等，严重者可发生猝死，故需早期识别重型患者。临床凡具有下列情况之一者，必须密切观察： （1）过敏体质者； （2）大面积皮肤损伤、皮肤反应程度较重者； （3）腋温 ≥ 38 摄氏度者； （4）呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难，血氧饱和度 ≤ 0.95； （5）心律失常或血压下降； （6）烦躁、意识模糊； （7）恶心、呕吐。 救治原则 迅速评估病情，重点观察和评估患者的生命体征，尤其是意识、呼吸和循环状态，尽早识别过敏性休克和发现威胁患者生命的各种危象，及时进行有效的生命支持；注意正确诊断与有效救治相结合；群体中毒时需强调正确的检伤分类与有序救治。 1. 局部处理 患者接触海蜇后要立即上岸，用海水冲洗蛰伤处，切记勿用淡水冲洗，因淡水渗透压较低，可引起刺丝囊爆裂而释放毒素；救护者应戴手套，以免自己蛰伤。 患者要尽快到医院就诊，用 5%～10% 碳酸氢钠（或饱和明矾溶液）冲洗，患处以碳酸氢钠溶液湿敷，每次 0.5 h 以上，每日可数次；也可用炉甘石洗剂外涂，或局部涂擦糖皮质激素类软膏等；有明确伤口者，还应考虑注射破伤风抗毒素。民间有使用醋（乙酸）来处理海蜇蛰伤的伤口以缓解疼痛，但乙酸对海蜇触手刺丝囊发射的影响与其浓度、水母种类等有关，有证据提示在多数种类水母蛰伤后乙酸可致疼痛加剧或刺丝囊发射。 2. 抗过敏治疗 海蜇蛰伤患者可以根据情况选择抗过敏类药物。临床上常用的抗过敏类药物多达数十种，常用制剂有氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、阿司咪唑等。 3. 对症治疗 （1）疼痛：疼痛剧烈时可予吗啡、哌替啶等镇痛治疗，老年患者和有呼吸系统疾病患者需注意呼吸抑制 的不良反应；严重肌痉挛者可给予地西泮等镇静药物对症治疗。 （2）控制心律失常：注意寻找诱发心律失常的原因，根据患者病理生理改变进行针对性治疗，注意监测心电图 QT 间期，预防和识别尖端扭转型室性心动过速。 （3）低血压：应根据蛰伤者不同病理生理改变进行处理，容量不足者应立即快速补液，过敏因素所致者应选择肌内注射、皮下注射或静脉滴注肾上腺素； 升压药效果不佳者需除外周围血管麻痹和应激性心 肌病。 （4）支气管痉挛和呼吸困难：应考虑使用肾上腺素、糖皮质激素、支气管扩张剂等，以及面罩给氧或气管插管行机械通气以缓解症状。尤其强调的是，应及时发现和识别急性喉头水肿，迅速肌内注射 1：1000 肾上腺素 0.2～0.5 mL，也可快速静脉滴注甘露醇，以缓解症状；气道梗阻严重者和在院外急救时，可考虑现场行环甲膜穿刺术，或气管插管及经皮气管切开术，以迅速解除气道梗阻。 （5）急性肺水肿：急性过敏性肺水肿在应用肾上腺素和糖皮质激素等抗过敏治疗的基础上，可考虑应用氢溴酸东莨菪碱或阿托品等抗胆碱能药物，以减少肺部渗出；还应注意内窒息（大量泡沬痰充满肺部，造成以通气障碍为主的类似窒息表现）的早期识别和正确处理，及时给予气管插管和呼吸末正压通气，迅速解除肺内泡沫对通气的影响；如气管插管内涌出大量血水者，需除外毛细血管渗漏综合征，还应慎用白蛋白，可考虑给予长链羟乙基淀粉堵漏。心源性者可考虑吸氧，静脉注射吗啡、呋塞米、毛花苷 C 及血管扩张剂等药物。 （6）其他：合并急性进行性肝肾等器官功能衰竭， 进行脏器功能支持治疗，可选择血液净化治疗。 4. 过敏性休克处理 海蜇蛰伤后过敏性休克的治疗必须当机立断，不失时机地积极处理，抢救的关键在于尽早进行一切必要的救治措施，灵活掌握也很重要。具体措施： （1）迅速停止进入并移出蛰伤的环境， 患者必须平卧，使头部处于低位，注意保持呼吸道畅通。 （2）立即皮下或肌内注射 1：1000 肾上腺素 0.2～0.5 mL 或每次 0.02～0.03 mL/kg。肾上腺素肌内注射的安全性已明确，若肌内注射 5 min 内症状不改善或病情更趋恶化，则可重复用药。抢救此症及重症哮喘等非心脏停搏患者时，常规静脉注射 1 mg 肾上腺素的用法已禁用，适当浓度的溶液（1/10000 或更低浓度，但绝不是 1/1000）静脉注射可用于立即有生命危险的严重休克患者，但应由有经验的医师决定，并 在心电图监测下进行。 急救现场可使用肾上腺素自我给药装置。肾上腺素能通过 β 受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过 α 受体效应使外周小血管收缩，还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，是救治过敏性休克患者的首选药物，多数患者休克症状在半小时内可逐渐恢复。 反之，若休克持续不见好转，应及早静脉注射地塞米松 10～20 mg，或氢化可的松琥珀酸钠 200～400 mg，也可酌情选用一批药效较持久、不良反应较小的抗休克药物，如去甲肾上腺素、间羟胺等血管活性药物。 （3）强调尽早给予足够的静脉液体，首剂补液 500 mL 可快速滴入，成人首日补液量一般可达 4000 mL，可选择输晶体或肢体液，提倡优先选择晶体液。 （4）如距离蛰伤时间不久，估计毒液尚未完全扩散，应尽快用止血带紧缚蛰伤肢体近心端，以减缓有害毒液吸收和限制其扩散的速度，也可考虑受蛰局部以 0.005% 肾上腺素 2～5 mL 封闭注射，但此法可引起末梢肢体坏死，故远端肢体封闭注射应慎用。 （5）出现呼吸困难或发绀时，可尽早给予氧气疗法，必要时进行人工通气。部分患者表现为急性严重支气管哮喘或喉头水肿，需注意识别。如正在服用 β 受体阻滞剂等药物可能会加重蛰伤后反应，并对肾上腺素治疗有一定的抵抗作用。由于处于过敏休克状态，患者过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转变为过敏原，故用药切忌过多过滥。最需强调的是，糖皮质激素发生作用较慢，因而抢救海蜇蛰伤所致过敏性休克时，不能只依赖这一类药物。 预防措施 为避免海蜇蛰伤应采取如下措施： （1）海滨游泳场所或部队海训场所均应设立明确的安全警示；禁止在浴场外游泳、玩水，夜间更不宜进入；海蜇是一种趋向淡水的生物，下雨时海蜇会自动向海边靠近，故避免雨后去海里游泳。 （2）进入海滨游泳场游泳和（或）海训场训练前，应做好防害的科普宣传工作，以提高自我防护的知识和能力。 （3）海滨游泳场或海训场所均应设拦截设施（如防鲨网及浒苔拦截网等），据估计能拦截住 80% 的有害水母。 （4）遇到海蜇时，不能用手直接抓或捞取；即使是已经死亡的海蜇，只要其刺丝囊还处于湿润状态，就有可能刺伤人，漂上海滩的水母碎片也不能用手触摸、随便拾取。 （5）海上作业者要带防护工具，不要直接接触海蜇。 （6）有条件时可应用针对海蜇蛰伤的防护剂。 注：本文由中国毒理学会中毒与救治专业委员会制定，发布于《临床误诊误治》杂志 2014 年 10 月第 27 卷第 10 期。 |
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