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作者：薛莲 -主治医师 单位：山东省东营市广饶县中医院 来源：i学院之家 主诉 患者战某，女，39岁，因“停经39+1周，下腹部阵发性疼痛4+小时”于2016年10月26日上午1:43急诊入院。 现病史 平素月经规律，末次月经2016年1月25日，停经40天自测尿HCG阳性，来我院彩超检查示宫内早孕，孕初期恶心、呕吐反应明显，孕3个月自觉胎动至今，孕期定时产检无异常，因下腹部阵发性疼痛4+小时入院。 既往史 否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病、高血压等疾病史，2008年行甲状腺结节剔除术，无外伤史及食物、药物过敏史，预防接种随社会进行。五官、呼吸、循环、血液、消化、内分泌代谢、骨关节、神经精神等系统回顾无特殊。有子宫肌瘤病史10年。 家族史 否认遗传病及肿瘤病史，否认类似病史，父母健在。 月经史 14岁初潮，周期30天，经期6天，经量中，色暗红，伴轻微痛经。平时白带量中，否认同房出血史。 孕产史 G3P1L1，未避孕。 体格检查 入院查体：Ｔ36.3℃，P76次/分，R19次/分，BP107/87mmHg.一般情况好，皮肤黏膜无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官无异常。颈部见一横行手术疤痕。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，乳房发育好，呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸清，未及干湿性啰音。心前区无震颤，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。脊柱、四肢活动自如，关节无红肿，双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。 专科查体：妊娠腹型，腹围103cm，宫高35cm，胎心150bpm，头先露，触及不规律宫缩，外阴经产式，阴道通畅，分泌物不多，阴道粘膜无充血水肿，宫颈容受60%，宫颈软，宫口容指松，胎膜未破。骨盆测量各径线均在正常范围。胎儿体重估计3800g。 辅助检查 超声报告单 心电图： 入院诊断 1.39+1周妊娠； 2.子宫肌瘤； 3.高危妊娠。 入院治疗 治疗思路及治疗方案： 入院查体心肺未闻及阳性体征，宫高35m,腹围103cm，先露-2，不规律宫缩，宫颈容受60﹪，宫口容指松。胎膜未破。孕妇为经产妇，头胎新生儿出生体重3300g，骨盆测量各径线均在正常范围，可经阴试产，胎心监护I类，10月26日8:46向其告知风险后在产妇及其丈夫的要求下静滴缩宫素引产。 胎监图： 治疗后效果评估及下一步治疗方案： 于今日15:40分人工破膜，16:30分患者出现烦躁、四肢及头面部麻木，立即予地塞米松10mg静推，欲抽血查血常规加血凝四项时，发现血液呈高凝状态，抽血抽不出，且病人逐渐出现精神萎靡、寒颤，考虑羊水栓塞，立即再次肌注地塞米松10mg，予氨茶碱250mg肌注、罂粟碱60mg静推、阿托品1mg肌注，同时向患者家属交待病情，准备急症手术。 术前诊断 1.39+1周妊娠； 2.子宫肌瘤； 3.高危妊娠。 手术过程 5分入钟后入手术室，患者神智逐渐恢复清醒，问答自如，麻醉成功后，患者左侧15°仰卧于手术台上，胎心145bpm，常规消毒手术野皮肤，铺无菌单巾，取耻上3cm横切口长约13cm，逐层开腹至腹腔，洗手后检查子宫如足月妊娠大小，呈紫兰色，子宫下段形成好，约10×8cm，决定行子宫下段剖宫产。于反折腹膜附着处下方2cm分开浆膜层，向双侧圆韧带根部方向撕开，钝性分离后下推膀胱，自下段分离处中央横行分开肌层，刺破羊膜吸出清亮羊水约300ml,向两侧圆韧带根部顿性撕开子宫肌层，以LOA位助产娩出一成活女婴，婴儿营养发育好，清理呼吸道后哭声响亮，apgar评分1、5分钟均评10分，余外观未见异常，断脐后交台下助产师处理，宫壁注射催产素30u，胎盘胎膜自行娩出完整，检查见宫壁及宫腔表面可见紫黑色小血凝块，子宫肌层呈紫兰色，干纱布清理宫腔，1号可吸收线连续缝合子宫肌层，并水平褥式包埋浆肌层。 缝合过程中见子宫肌层颜色逐渐转为淡红色，检查子宫刀口无渗血，洗手探查宫底近右侧宫角处有一6×5×5cm肌壁间肌瘤。其瘤体上另凸起一3×2cm大小的肌核，表面散在炎性颗粒，因考虑患者为羊水栓塞，有难以控制的产后出血的可能性，与患者丈夫沟通后，为减少风险，保险起见，肌瘤未作处理。探查双侧附件未见明显异常。清理腹腔，反复清点纱布器械如数无误，逐层关腹。手术顺利，术中岀血300ml,导尿100ml，色清。术中各项生命体征平稳，麻醉效果满意。产妇于18:15返回病房。 新生儿体重3650g，胎盘胎膜完整，20×23×2.5cm，胎盘约1/2小叶呈黑色，质脆，脐带长70cm,附着于中央。 术后治疗及患者情况 产妇生命体征平稳，阴道出血无异常，恢复好，于术后第四天治愈出院。 2016年10月27日06时29分 患者一夜病情平稳，夜间睡眠好，阴道流血不多，无特殊不适。查体：血压波动在90-120/59-79mmHg，皮肤黏膜无出血点，心肺未及阳性体征，腹软，刀口敷料清洁干燥，宫缩好，宫底平脐，阴道流血不多，持续导尿通畅，尿色清，术后尿量2400ml。新生儿一般情况好，吸吮好，二便调，脐部干燥无渗出，大小便已排数次。今晨产妇复查血常规及血凝四项以观察病情变化指导后续治疗，继续严密观察母婴情况变化。 2016年10月27日17时27分 患者今日病情平稳，夜间睡眠好，阴道流血不多，无特殊不适。查体：血压波动在85-120/65-80mmHg，心肺未及阳性体征，腹软，刀口敷料清洁干燥，宫缩好，宫底脐下一指，阴道流血不多，持续导尿通畅，尿色清，今日尿量2000ml。新生儿一般情况好，吸吮好，二便调，脐部干燥无渗出，大小便已排数次。今晨产妇复查血凝四项(静脉血)：PT 12.50 S、APTT 35.40 S↑、TT 16.50 S、FIB 3.59 g/l、PT% 88.60 %、INR 1.07 ，五分类血常规(静脉血):PT 12.50 S、APTT 35.40 S↑、TT 16.50 S、FIB 3.59 g/l、PT% 88.60 %、INR 1.07 ，五分类血常规(静脉血):WBC 19.71×109/L↑、RBC 4.08×1012/L、Hb 128 g/L、HCT 37 %、PLT 198×109/L。明日复查肝肾功、电解质组合指导进一步治疗。继续严密观察母婴情况变化。 2016年10月29日 18时34分 患者术后第三天，自诉进少量饮食后无腹胀不适，拔除导尿管后自解小便通畅，无异常。查体：T36.8℃,BP109/72mmHg，乳汁分泌通畅，心肺未闻及阳性体征，腹软，腹部刀口对合好，无红肿、硬结，宫缩好，血性恶露量少，无异味。新生儿一般情况好，吃奶好，脐部干燥，大小便无异常。今日复查五分类血常规(静脉血)：WBC 9.77×109/L↑、RBC 4.04×1012/L、Hb 124 g/L、PLT 204×109/L，血凝四项(静脉血)：APTT 33.80 S、TT 18.60 S、PT 12.30 S、FIB 3.59 g/l，肝功组合1号(空腹血清):ALT：7.4 U/L、GGT：8.4U/L、AST：14.6U/L、TBIL：12.47umol/l、TP：51.0g/l↓、ALB：29.1g/l↓，肾功组合1号(空腹血清)：BUN：2.26 mmol/l↓、UA：229 umol/l、CRE：40.7umol/l↓、B2MG：1.9 mg/l。今日吴新荣主任查房嘱改流质饮食为半流质饮食，减少液体入量，继续抗生素预防感染，请继续观察母婴情况。 治疗中辅助检查 凝血功能： 血常规： 肝功能： 电解质： 心得体会 该病人发生羊水栓塞时宫缩压力60-80mmHg，胎心监护及胎心无明显异常，于人工破膜后1小时患者出现烦躁、四肢及头面部麻木，意识模糊，抽血发现血液呈高凝状态，抽不出，且病人逐渐出现精神萎靡、紫绀、寒颤，羊水栓塞的表现。经过抗过敏、解痉、扩血管治疗后症状得以缓解，为进一步处理赢得了时间。 思 考 1.在发现血液高凝时可否给予肝素？ 2.如果当时用药不及时（延误时间超过5-10分钟），是否会诱导纤溶亢进？ 3.如何把握羊水栓塞时肝素使用的最佳时机？ 4.请老师们对该病人的诊断及治疗做进一步的指导和评价。 羊水栓塞发病机制的再认识  羊水成分进入母体循环与羊水机械性栓塞  过敏反应学说   补体激活途径 炎性介导途径 组织因子途径引起的凝血活化
参考文献来源：连岩,王谢桐.对羊水栓塞的再认识.中华产科急救电子杂志,2015(4)2,71-76. |
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