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乡镇卫生院需要重塑定位和功能，而县级医院则迎来了“春天”。 日前，国家发改委发布《全民健康保障工程建设规划》（以下简称《规划》）提到，2017年起，不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设。《规划》中明确提出县级医院将会成为下一轮发展的重点。确保每个县（市、区）建好1~2所县级公立医院（含中医院）；允许在新区建设县级医院分院，或在医疗资源短缺、覆盖人口多、距离主城区较远的地区依托中心乡镇卫生院建设县级医院分院。消息在基层医疗卫生机构引起轩然大波。 为什么中央基层医疗投资有如此大的改变呢？理由根据何在？ 新医改7年来中央财政投入大量资金用于改善和加强乡村两级医疗机构的基础设施建设及必要医疗仪器设备，目前已基本达到设计目的，但由于医疗人才短缺（尤其是医技人员），大批医疗设备“冬眠”，而要想在短时间内实现专业人员及新技术技能的大量引进与开发，就目前我国的基层医疗人才培养计划及设计来看，恐怕在十三五规划中难以实现。 怎么办？那就只有选择新的医改策略与办法。县乡村三级医疗体是完全不同性质的医疗机构，村室挂牌实际是村医个人经营，卫生院依靠县级财政支出，而县级医院是巨大的财政差额补贴，基本上是自负盈亏。因此让县乡村一体或单纯让县级医院负担乡村提升医疗水平，矛盾突出，有很大困难。其实政府早在年初就已经将县级公立综合医院的建设列为今年的重点工程，开始在县级医院编制、薪酬调整、人才引进、社保待遇、晋级晋升及对口支援、医联体建设等方面给予大力支持，为此还多次重申对城市公立医院控制规模，竭力消除大医院扩大规模而泛滥的“虹吸现象”。 然而现实效果并不尽人意，由于种种原因基层县乡村医疗机构均仍然实力匮乏，难以负担职能任务。主要原因，一是大医院继续扩大规模，“虹吸现象”继续存在，基层县级医疗越加贫困；二是对口支援为阶段性帮扶，医联体因为经济利益而徒有其名，大医院专家到县级医院没有常规、长期坐诊服务；三是许多县级医院还缺乏先进医疗设备，加上高水平专业人才少，诊疗水平技能差，还不能发挥县域医疗服务中心的龙头作用，转院率持续升高，县域就诊率低；四是物力财力人力的缺乏，县级医院信息化建设落后，不能开展远程医疗，无法享用大医院的高水平医疗信息及服务。这一切均严重制约和障碍着县级医院综合能力的发展提高。 以此同时，还有一个被各级政府及卫生行政主管部门和优质医疗资源占有者不愿提出或有意推诿、有碍基层医联体协调发展的医改关键问题——体制及其制约。由于既有体制尚未打破，医疗资源的合理配置一直是医改的头号难题，政府为此出台许多政策，如鼓励支持社会办医，扩大公立医院的医疗市场竞争，推动医疗资源的合理流动；鼓励建立医联体，引导和推动医疗资源的纵向流动；支持多点执业、自由执业，补充基层医疗资源；对基层医疗贫困机构对口支援等，但这一切均因体制问题而至今没有达到设计目的。 既然改革既有体制有困难，那么是否可以利用既有体制，采取新的办法对县乡村医疗资源进行合理调整配置呢？有，就是中央此次作出的决定：将投资瞄向县级医院，集中专项资金投资壮大县级医院，然后利用既有体制，让实力壮大后的县级医院纵向延伸县域乡村发展，根据地域医疗结构及基层人群实际需要，建设分院或中心乡镇卫生院改建分院。 县级医院在基层建设分院有它一定的科学设计意义即现实可行性，那就是利用分院延伸扩大县级医院的服务范围。因为县级医院与其分院管理体制机制的一体化，从人员调配到劳务分配，从技术互动到医疗资源共享，包括晋级晋升和编制待遇以及社保、培养、发展等，均不存在其他形式医联体如省市县、县乡村、省市县乡村及多点执业运作中许多难以解决的体制束缚与制约，而能够真正的县乡医疗一体化顺利运作，让乡村农民不出村就能享受县级医疗服务，这将极大提高县域医疗的基层首诊率，降低卫生院的上转率，医改重大举措——分级诊疗就能顺利实施。 有人会说这是公立医院扩大规模。但基层的实际需要打破“原则”将县级医院推向农村，完全不同于城市大医院平面及院中院立体扩规。这样用新的联体形式——县级医院+分院（或中心乡镇卫生院）在短时间提升基层医疗水平，并发挥县级医院的龙头与后盾作用，为县域百姓提供有效、安全、便捷、价廉的医疗服务，分级诊疗也就能顺理开展运行。 目前的县级医院应该提前做好哪些准备？有哪些必要的可行性设计呢？ 笔者认为，这要从以下几个方面做起，一是现在就加大相关人员（包括医技和管理人员）的招聘与培养，医疗专业人员重点培养基层急需的全科医生和慢病、多发病、高发病专科人才，如心脑血管、糖尿病、慢支专科医生；培养足够数量质量的医技人才，保证大型医疗设备不“冬眠”；二是县域实际考察调研，根据地域医疗的实际需要，制定分院建设规划，要考虑中央投资建设分院的目的需要，在县域边远地区或人口集中但交通不便乡镇设立分院；三是考虑自身的软硬实力，充分做好分院的选择、规模及运作方式。合理压缩一切开支，节约资金为设立分院做准备可列为日常重要管理事务；四是根据自身的专业特色，提前做好特色分院的设立规划方案（比如中医院、妇幼保健院）；五是提前做好设立分院项目的一切审批资料准备，并与相关部门沟通协调，及时申请项目审批。 |
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