额下终板入路操作技巧--Aaron Cohen--全文翻译

云光壹生 2016-12-13

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General Considerations and Indications for the Approach

入路注意事项与适应症

终板是一层由灰质、软脑膜和室管膜组成的薄膜，上方毗邻前联合，侧方为大脑半球以及下方为视交叉的上部。在胚胎学上，这层薄膜代表神经管发育的最喙端。

额下－终板入路通过第三脑室前壁到达脑室内病变的前方。作者运用此入路的机会极少，主要运用于大的实性为主的颅咽管瘤和下丘脑错构瘤。

囊性颅咽管瘤理想的暴露方法是经鼻经鞍结节入路。经额下入路治疗第三脑室实性颅咽管瘤则需要一种改良的眶颧开颅术，因此，一种以劣胜优的额下手术入路方式可以帮助处理肿瘤的上极而不会牵拉额叶基底面。

额下－终板入路是一种受限、非弹性的手术入路方式，因为它无法安全的扩大手术入路。肿瘤完全切除率可能是有问题的。额下－终板入路的前纵裂改良方式或许可以提供更大的手术操作空间，但却不能降低手术的破坏性。通过这种狭窄通道的操作常常会导致认知减退，最可能的原因是盲处理脑室室壁。尽管运用眶颧开颅，额叶的反复牵拉是必然的。

图1：额下－终板入路结合眶颧开颅是处理三脑室实性颅咽管瘤的适宜候选入路。 （该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)

Preoperative Considerations 术前注意事项

对于第三脑室肿瘤术前注意事项的具体讨论，请看脑室内手术处理原则章节。

术前有必要进行内分泌科和眼科的评估。终板可能会受到肿瘤的影响，而视通路不应覆盖到肿瘤的上下极。脑室底同样可能受到肿瘤的影响。完整的第三脑室底是该入路的一个禁忌症，但适用于经胼胝体、经椎间孔、经静脉、经脉络膜入路。

Operative Anatomy手术解剖

终板的解剖总结如下图：

图2：上图显露了弱纹理的终板（黄色箭头）与视交叉的关系。下图显露了经终板的第三脑室视野。然而，这是个非手术视野，需经前纵裂的解剖分离和双侧额叶的过度牵拉而获得。(images courtesy of AL Rhoton,Jr).注意前交通动脉复合体区与终板的密切关系。（图片由AL Rhoton, Jr提供）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)

SUBFRONTAL TRANSLAMINA TERMINALIS APPROACH VIA AN ORBITOZYGOMATIC CRANIOTOMY

通过眶颧开颅的额下－／经终板入路

这种手术入路对突破终板向鞍上小部分生长的实性肿瘤尤其有利。主体部分在鞍上的肿瘤则需要通过内镜下经鼻-蝶-终板入路来切除。

额下－／经终板入路的优势在于提供了终板、视神经、视交叉、双侧颈内动脉、前交通动脉复合体、双侧A2段、后交通动脉、相应穿通支以及垂体柄的极好视野。

Figure 3: 额下－／经终板入路对于第三脑室前部的暴露是有限的，但适用于终板及相关手术通路受侵袭扩大的病变。眶上开颅结合眶缘切除是另一个合理的颅底入路应用于该手术通路。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)

INTRADURAL PROCEDURE 硬膜内的手术操作

为达到终板运用动态牵拉和跨越双侧视神经的广泛蛛网膜分离是必需的。牵拉矢量平行于同侧视神经。

Figure 4: 适度力量牵拉额叶是暴露并经终板操作所必需的。被肿瘤侵犯的终板与视交叉相比，其颜色明显浅灰。终板切开时，应特别注意视交叉的保护。在视交叉上方显微解剖分离时要辨别终板的确切边界。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)

Figure 5：这是通过左侧眶颧开颅暴露所见到的终板（见图1相应的术前检查）。浅灰色的肿瘤已经侵犯到了终板。标签所示为前交通动脉复合体，术中应避免过度的牵拉。你们应重视这样一个狭窄的手术通道。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)

Figure 6: 动态的牵拉可以精确扩大手术器械的手术操作通道。肿瘤被压实并从术腔取出。（见上图5）有许多关于额下－终板入路的盲点。这些盲点包括第三脑室的后部和上部以及下丘脑同侧壁。因此，过多地牵拉是无法避免的，过度牵拉导致穹隆、视上核、终板血管器、灰结节以及穿支血管的损伤。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)