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第138条 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。苦以泄之，辛以散之；黄连、栝蒌实苦寒以泄热，半夏之辛以散结。 清·吴谦《医宗金鉴》 大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。 程应旄曰：按陷胸条曰：心下痛按之石。又曰：心下满而痛。此曰：病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下者，但不痛耳。 张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。 魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。 【方解】 黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 结胸有轻重，立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者，为大结胸；正在心下未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧；小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之；痰结可消，故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰，其人之阳气重可知矣。 清·黄元御《伤寒悬解》 小结胸病，正在心下，位与大结胸同。但按之则痛，未如大结胸之不按亦痛也，脉则浮滑，亦不如大结胸之寸浮关沉。白虎汤证，脉浮滑者，此里有热，表有寒也。此虽不如大结胸之热实，而亦有里热，较之大结胸，证同而病轻。小陷胸汤，黄连泄热，半夏降逆而涤饮，栝蒌清金而去垢，是即大陷胸之制，变而从轻者也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 病在心下，故称结胸。小结胸与大结胸同，此部位之不可改易者也。但按之痛，则与不按亦痛之大结胸异。脉浮滑，则与大结胸之沉紧异。所结不实，故无沉紧之脉，必待按之而始痛。太阳标热并于上，故脉浮。水气湿热结于心下，故脉滑。小陷胸汤，黄连苦降，以抑在上之标热，半夏生用，以泄水而涤痰，栝蒌实以泄中脘之浊。按此，即泻心汤之变方。后文半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤皆黄连、半夏同用，是其明证也。意此证里实不如大结胸，而略同虚气之结而成痞。方中用黄连以降上冒之热邪，用栝蒌实以通胃中之积垢，与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类，但此证为标热陷于心下，吸引痰涎水气而腑滞稍轻，故以黄连、半夏为主，而以栝蒌实易大黄。后文所列之痞证，关上脉浮者，腑滞较甚，而又为标热吸引，故以大黄为主，而黄连副之，不更纳去水之半夏也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条承接上—条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。小结胸病，其他的本子叫小结胸者，小结胸与大结胸的证候比较，它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷胸汤。 小结胸的病位是正在心下，正者就是正正当当的、不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样发展，都是正在心下，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为结胸病主要以疼痛为主的，是按之则痛，和硬满而痛，不可近者，又是为小、为轻。按之则痛，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。 大结胸脉见沉紧，小结胸的三证是脉浮滑者，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。大结胸脉沉而紧，水热相结，部位深，这病邪就深。所以大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，就看出来小结胸病是热结而浅，不发展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸汤，小陷胸汤主之，用三物小陷胸汤来治疗。 大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是黄连一两，半夏半升洗，梧蒌实大者，注意大者，用大栝萎，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以叫小。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比较，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以这也是小了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。 用小陷胸汤要注意看它的煎服法，上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，胸痛彻背，背痛彻心。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说不通则痛，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。 栝萎能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供大家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱(15g)，白芷6g，乳香、没药各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹，脉络凝邪，脉络就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。 李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 那么还有一种小结胸，这个小结胸病正在心下，也痛，这个《玉函经》是“小结胸者”，这个者也行，病也行，没什么大问题，那么这个小结胸与大结胸就不一样了，他这个面结的非常的小，正在心下，就在这个胃部一点点，不像大结胸面积大，这个结的也不那么深，不那么重，所以按之才痛，你不按他不痛，脉浮滑者，你看这个有个浮，他这个病结的比较浅，所以脉还浮而且滑，那么前面讲了，脉浮大者，下之死，就是有结胸也是小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。那么这个病既轻这个药也不能重用，所以他用小陷胸汤。 小陷胸汤和大陷胸汤是截然不一样的，我们看这个药，黄连、半夏、瓜蒌实，这个瓜蒌实这个药，它是一个大量用也多少有点解凝缓下，但是它这个不是大下，所以这个量也特别重，这个半夏呢，是祛水的，这个瓜蒌实啊，那么后来有的变成瓜蒌仁错了，这个实是果实的实，就是整个的，就是咱们现在用的全瓜蒌，他用一个，一个量很大了，这个大瓜蒌一个啊，那起码也有好几两，这个黄连与瓜蒌都是苦寒，祛热，解凝祛热，半夏祛水，这个大陷胸汤也是用苦寒泻热，用甘遂祛水，可是半夏不等于甘遂，半夏没那么大毒，也是个毒药，但是它这个常用的药不是那么毒,而这个黄连、瓜蒌实只是能解凝润下而已，不是那么一个大泻下的，所以这个药轻得很，也祛热逐水，但是比大陷胸汤，这个力量是不同了，这个小陷胸汤的药也常用，所以咱们治这个咳喘有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的，这个药都是常用的药，很好，但是瓜蒌要注意，不要用几钱是一点用都没有，我们经常用的，我常用的都是一两，就是四十五克，少用效率不大。这个小结胸病，结的面小，病邪也较轻，结的程度也比较浅，所以用的药也是轻药，只是祛热逐水而已。 子恒试注 结胸有大小之分，大陷胸是从心下至少腹皆可出现，小结胸病位正好在心下，较之为小；大陷胸是硬满而痛不可近，小陷胸是按之才痛，较之为轻；大陷胸是脉沉紧，主邪热郁结较深，小陷胸是脉象浮而滑，此处“脉浮”浮前文“脉沉”而言，指邪热尚未深结，滑主痰饮，揭示小陷胸汤病机是痰热互结，治疗方当选小陷胸汤。 小陷胸汤方中三药也跟大陷胸汤形成鲜明对比，黄连对大黄，半夏对甘遂，瓜蒌实对芒硝，可见仲景祖师组方之妙。 【注】正：<形>不偏；不斜。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。  前文提要 第116条：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮，故知汗出解。 第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 第118条：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 第119条：太阳伤寒者，加温针必惊也。 第120条：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。此为小逆。 第121条：太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 第122条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。 第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。 第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 第125条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 第127条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 第128条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 第129条：何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。 第130条：藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。 第132条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 第133条：结胸证悉具，烦躁者亦死。 第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。 第137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。  自我测验  第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 复制可见  |
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