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DTC/DTP（Direct-to-Customer/Direct-to-Patient）模式，即直接面对消费者的营销模式。完整的DTP药房，至少应该包含四个基本要素：处方、药品、物流、支付。这四个环节，任何一个环节的缺失，DTP业务都很难开展。 从DTP药房开设背景来说可以分三类： 第一类是上药、国药、华润这类商业公司开设的DTP药房，商业公司与工业合作紧密，在渠道上和价格政策上有比较明显优势，例如北京医保全新、国大药房、上海众协药店、康德乐大药房等； 第二类是连锁药房开设，老百姓、一心堂、京卫大药房； 第三类是电商企业开的，本质也是连锁药房，如健客网启动线下药房布局后也宣布了开始建设DTP药房。 此外，从DTP的展现形式还可以分成DTP专柜/专区和DTP专门店，顾名思义DTP专柜模式是在药店开设一个独立区域给到DTP业务，而DTP专门店模式下整个药店只做DTP业务，如上药旗下众协药店开的就是DTP专门店。 DTP药房是产业链参与者多方共同推动的产物，对于供应链各个环节都能够创造出价值：对于商业企业来说，能够从药品上市之初便与上游厂家建立粘性，并获取高毛利；对于制药企业而言，可以实现药品放量、及时获得患者用药信息反馈，并方便进行后续教育；对于患者、医生、保险机构等医疗生态圈的成员来说，则扮演了高质量的平台角色。 我国医改的核心涉及医疗、医药、医保。医改的进程，直接决定了DTP药房的发展阶段。而市场，则是DTP药房产业形成的最大动因。 据业内人士估算，我国DTP业务排名前五的企业销售总量已超过30亿元。年复合增长率在30%左右，预计到2015年，整个市场规模有望突破70亿元。 药店改革，一直是一个老生常谈的问题。现阶段，大部分药店都以租赁物业的形式在经营。从运营的角度来看，房租成本占到销售额的5%至8%才是合理的，但目前三线城市的药店的房租成本基本都已超过了这个界限，普遍达到10%以上。这意味着，假设一家药店每年有100万元的销售额，就需要花9万元到10万元来付房租。 一线城市更是远远超了这个比例，例如在北京这样的超级城市，药店的租金成本甚至占到了药房运营成本的20%至25%左右。随着药店服务升级，执业药师和导购的成本也越来越高。据统计，零售市场的人事成本每年上涨10~15%，商业不动产租金增长率超过25%，营业成本的逐步攀升。 单店的生存能力不断变弱，药店通过增加店面数量来增加覆盖人群，所以并购是一个主流和趋势，往美国靠拢。从市场占有率的角度来看，如果企业的市场占有率达到26%，则说明企业有从势均力敌的竞争中脱颖而出的可能性。如果企业的市场占有率达到42%，即市场占有率的中线，那么企业就可以从竞争中脱颖而出并处于优势地位。如果企业的市场占有率达到上限74%，则不论其他企业的势力如何，都处于绝对的安全范围之内。 今年是零售药店的一个并购大年，拿一心堂来说，九月份先后收购了重庆宏声桥大药房、获得云南红云制药有限公司100%股权以及收购四川当地4家连锁药店。10月份，一心堂旗下全资子公司又以2.37亿元收购了四川省宜宾市、德阳市、成都市、达州市、眉山市等区域95家药店资产及其经营权益。 一般来说，行业的市场集中度在CR4<30%或者CR8<40%，即属于集中度较低的行业。以2014年我国连锁药店百强市场规模来计算，2004-2014年我国连锁药店CR4＜30%，CR8＜40%，可见现阶段我国连锁药店还处于一个集中度较低的分散竞争型行业。 据国家CFDA数据，截止2014年，2014年药店总数达到434920家，连锁药店的门店数量占比大约为39.42%，而单体药店数量占比大约是60.58%。从行业的成长空间来看，相比药品零售业相对发达的美国74.20%的连锁化程度而言，我国的连锁化率还有相当大的提升空间。中国目前有超过1.5万亿的医药零售市场规模，仅仅提升5%就有差不多750亿的市场空间被释放 从政策层面上看，在新版GSP和两票制的不断挤压中，企业规模小、竞争力不强的医药流通企业及药店承受着巨大的资金压力和各项政策的考验，为求得继续竞争的资格，避免退出市场，被兼并收购成为了最好的解决方案，这也间接推动了药品流通行业的集中度。 大型连锁药店在并购中抢食存量市场的份额和人群覆盖率，自然是为了能够在行业的下半场中存活下来。然而在这种不死不休的正面战场之外，用DTP药房模式来提高单店坪效和ARPU值，同样不失为一种稳妥和前瞻性的举措。 从药房经营角度可把药品按价格分成高中低 3类，成金字塔型。最底层的是普通药品，中间主要是大品牌，包括合资企业和国内一些知名企业的品牌产品，再往上就是高端产品，如新特药。这一类产品厂家研发出来后首先会推向临床，但仍未形成销售规模，属于进入市场的初级阶段。产品一旦成熟，会逐步转成金字塔中间的产品，即大品牌畅销商品。金字塔模型不仅反映了药品的价格分层，同时也反映了药房的产品利润诉求。而目前，很多药房只做了金字塔最底层和中间这两方面的业务，并未涉足塔尖。 从盈利能力的角度来看，高端新特药体现出高毛利特征，DTP药店的收入和利润规模均远大于普通连锁药房。 零售药店的大规模并购与DTP药房的发展并不冲突，甚至相辅相成。整合后的零售企业对于增量市场的需求激增，将促使承接DTP药房的意愿增强。而越是大型的零售企业，对于DTP药房的风险控制，盈利方式以及服务标准的制定，就越是有足够的现金流去作探索和支撑。 药店的成长空间被不断挤压，各方都在挖空心思去寻求变革。而DTP药房被药品零售行业寄予厚望，很大一原因是因为在这种模式下，药店可以在外延式发展的基础上，形成内延式扩张，进而改变增长停滞的窘境。 和所有的革命性事物一样，在旧有体制的改革变动期，受到的是来自各方的挤压与排斥，任何一股根深蒂固的阻力，都有可能将其扼杀在摇篮之中。但阻力往往伴随着机遇，无论是国家的政策，还是医改的进程，都在推动DTP药房这个新兴事物的成长，对药店来说，是审时度势地顺应潮流，还是在改革的浪潮中销声匿迹，似乎已经到了抉择的关键点。 今年7月12日，国家发改委发布了《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》(下称《方案》)，其中明确提出“禁止医疗机构限制处方外流”并且要求，医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权。 实际上，放开处方外流限制，并非首次提出，早在2007年发布的《处方管理办法》中，就已有明确规定：医院不得以任何方式限制处方外流；而在今年4月，国务院在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中再次被提及。 除了最直接的政策外，药品零差率也是推动处方外流的一股重要力量，对收支环节进行把控，能从源头上推进处方外流。 药品零差率的核心在于破除“以药养医”机制，通过对公立医院进行补贴，将运营模式从服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道变为服务收费和政府补助两个渠道。以某地为例，《方案》规定了采取调整医疗服务价格、财政补助、医院承担三种方式，分别按照7:2:1的分担比例对医院进行补偿。 按照药品零差率的设想，医院开的药越贵越多，只会增加药房工作量和医院的管理成本，对于医生收入和医院收入的增加并无利好，最终会促进医药分开和处方外流的实行。 零售药店要想开展DTP业务，医院的处方外流是必要条件。虽然在医院补偿机制完全走通前,处方外流不太可能自上而下地全面铺开,但从长期来看这种趋势几乎不可逆。 以中美对比为例，中国2015年药品销售医院渠道占比80%，零售渠道占比20%，而美国则恰恰相反，这也是为什么像CVS这样的零售巨头能够过得如此潇洒滋润的原因。DTP药房的销售基本以Rx药品为主，处方外流所带来的市场空间对零售药店来说无疑是巨大且充满诱惑力的。 传统意义上的处方外流，多是由患者自行将处方带出医院的自然外流，而利用处方自然外流进行DTP业务的称之为处方药零售。这种模式下，DTP药房只能从营销和患者教育上被动地引导处方流向，无法与医疗机构形成点对点的关系。 而另外一种叫处方院外化，这种模式建立在医院、制药企业和零售药店所达成的三方合作上。医院经过临床推广工作，将医生的处方持续的引到院外专业药店，再由执业药师进行审方验方后将产品售给患者（或者提供送药上门服务），并给予患者后续的持续用药咨询或者疾病病程管理工作。在这种模式下，制药企业往往拥有较强的话语权，普通药房很难拿到DTP药房的代理权，这也是为何主流的DTP药房均属于国药、华润、上药这三大流通公司的原因。 处方院外化与传统的医院销售处方药模式相比，增加了药店专业化的处方承接和患者的后续专业服务，从结果上看，医院通过与药店建立长期持续性的处方引流合作，药店获得更多精准的患者用户；医院在保证收益的前提下，能够更好地完成医药分开的过渡；制药企业也能在零售药店的帮助下进行更大范围的渠道渗透，这是一种三方获益的均衡博弈。 据业内人士估计，国内处方药市场约 9000亿元，若医疗服务系统变革如处方外流达到理想状态，分级诊疗建立、信息化系统完善（如 PBM），则参考美国市场院外处方药销售 70%占比，零售终端的处方药规模将达到6300亿元。 在2015年5月《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》推出之前，全国各省依靠招标制度管理药价和药品进入医保、进入医院的资质问题。这也就意味着，未来省级统一招标制度将会弱化乃至于完全消失，公立医院的自主采购权将最大化释放。卫计委则将由药品采购的操作方，演变为监控方。 真正苦了的是制药企业，在政策没有完全推行之前，省级招标采购和医院自主采购的双重价格谈判机制必然会让制药企业鸭梨山大。以前的省级集中招标采购是一省一策，已经让制药企业苦不堪言，未来制药企业将会面临大量的医院个体或医院联合体的议价和谈判，这将极大的考验药企面对医疗机构药品的采购的谈判能力。 而就在今年11月份，健识局的一则爆料，福建省药品采购新规出台，竞争性品种：医保部门将确定医保支付结算价格。成交采购价低于支付结算价格的部分，归医院所得；高于结算价格的部分，由医院买单。 在福建新规则下，同样的药品医保结算价格一样，医院砍价多就“赚”得多，砍价少就“赚”得少；采购价格高于医保支付结算价，医院还要赔钱！有这样的经济杠杆引导，医院必然会带着“任务”和企业坐下来在价格上“好好”谈一番。 虽然制药企业不愿放弃医院这一块肥地，但在政策和医疗机构的双重挤压下，对于一些投路无门的制药企业来说，另寻一个篮子放鸡蛋方为明智之举，而医疗机构药品的溢出谁最适合来接盘？答案自然是DTP零售药店。 目前，跨国药企在国内的销售普遍面临增长困境，管理成本和人员成本的不断增加，提高渗透率成为了跨国药企的首要目标。在中国一线和二线城市，跨国药企的渗透率普遍没有问题，但在三线和四线城市则相对困难。 在寻找新的增长点中，与零售药店进行DTP业务合作不失为一种可行的方案。利用零售药店的销售网络，渗透到三、四线城市，可以迅速提升药品的市场占有率，进而获得新一轮的业务增长。 在DTP业务的“药企——DTP药房——患者”产业链环节中，药企占据主导权。由于新特药多为外资或合资品牌的专利药，药企资源带有一定的垄断性质，拿到其产品代理权实属不易。一方面，高端药品的客户多由药企医药代表从医院推荐而来，药企决定了客流，另一方面，高端药品并不追求终端全覆盖，而要对销售点进行筛选。 药企对于 DTP的合作药房有一套认证体系，药房的软硬件必须达到一定标准，以罗氏为例，由于其肿瘤产品线的强势地位，通过对销售其肿瘤药品的药房展开认证工作，形成DTP药房合作。据估计，罗氏目前已经在100多个城市对150多家药房成功进行了认证。再比如西安杨森，在寻找 DTP伙伴时，也是以招标的形式，在比较了各药房的服务体系后选择合作对象。 由于DTP药房药品的特殊性，药品冷链物流的高要求和高成本一直是无法绕开的问题。健客CEO谢方敏曾表示：“进口肿瘤创新特药中有不少是注射针剂，对冷链设备的要求比较高，也意味着比普通药房药投入更多。”因此相比零售企业和制药企业自建物流，依托第三方医药物流进行药品配送一直是一种成本更低，效率更高的模式。 今年，不少社会物流公司加入到了第三方物流行业的竞争当中。以顺丰为例，今年10月，顺丰医药物流事业部发布声明：称要在医药流通1.5万亿市场当中，在2016年完成4亿的营业额！ 并且公布了顺丰在医药冷链的布局：仓储、运输、网络。依靠顺丰强大的经济实力、物流经验、专业人员，建立符合《GSP药品经营质量管理规范》的全医药流通流程服务体系，提供医药仓储、干线运输、城市配送以及第三方医学实验室配送的服务，服务对象将包括：医药工业、医药物流、医院、药店、第三方医学实验室等医疗医药组织单位。目前，与顺丰达成合作的医药相关企业已有近万家。 根据中国医药商业协会统计数字，截止2014年底，全国共有123家公司获得了第三方药品物流资格，其中绝大多数为医药行业内的药品第三方物流企业，仅有5家社会化物流公司。与传统医药物流公司相比，社会化物流公司的物流网络更广，配送范围更大，从可及性角度来看，能更好的地承担DTP药房的配送业务。 除了社会化物流公司带来的行业竞争压力，新版GSP对传统医药物流公司来说也是一个严峻的考验，特别是硬件方面，新规要求应对药品仓库采用温湿度自动监测系统，对药品储存环境实行24小时持续实时监测，要求配置各种保证冷藏、冷冻药品储存、运输环节温度的冷库、运输设施设备以及温度检测系统。 这种堪称“变态级”高要求，必然会导致不少小型物流公司关门歇业、退出市场。在这种形势下，行业并购必然会加剧，对物流行业来说，并购洗牌之后意味着更广、更全的配送网络和更加成熟的配套服务。对于DTP零售药店，则意味着配送这项基础设施的不断完善，对于业务的壮大势必会形成推波助澜的作用。 DTP药房的产生，有一个很重要的原因便是肿瘤的持续高发。中投顾问最新研究报告显示，我国抗肿瘤药物市场规模在400亿元左右，年均增速在20%左右，抗肿瘤和免疫用药已于2012年以18.2%的市场份额超过抗生素16.46%的份额，成为国内最大的处方药类别。由于多是专利药，这类药品价格一路飙升。 尽管这类药品价格和利润非常可观，但很多医院并不愿意备货。一是该类药品多为自费药，并非医院必备；二是上述药品对仓储冷链要求很高；三是部分药品是创新药或孤儿药，医院如果备货滞销的可能性很高。因此对患者来说，自费药的高价格让很大一部分人难以承受，只能放弃。而医院的不备货让药品缺少安全放心的购药渠道。 2016年9月30日,人力资源社会保障部下发关于《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》公开征求意见的通知。此次医保目录调整是自2009年以后时隔7年的第三次医保目录调整，根据调整，具有重大临床价值的新药、除辅助用药等用量较大药品的多省增补品种和政策扶持的儿药领域相关企业将直接受益于医保目录调整，重大创新药特别是重大疾病的治疗用药有望通过谈判进入新版医保目录。 众所周知，国内的基本医保主要分为三种，分别是职工医保、城镇居民医保、新农合。这其中，城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理；新农合由财政和农民缴费，由卫计部门管理。虽然城镇居民医保和新农合都是个人缴费与政府补助相结合，但由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。 而在人社部推行的“两保合一”政策下，调整之后的医保目录有望进一步扩大。截至目前，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和兵团已全面实现制度整合。河北、湖北、内蒙古、广西、云南等省份明确将从2017年起执行，而北京则明确2018年1月实现“二合一”。 以山东、广东、宁夏城乡医保并轨为例，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加1倍多。上海方面，从住院待遇一项来看，整合前，城镇居民医保支付比例最低为60%(60岁以下)，新农合最低只有50%，而整合后统一为70%。 按照健识局的观点，由于国家医保目录分为国家医保和地方医保，如果医保目录外新特药能够借两保合一的机会进入地方目录，那么进入到9个或者10个省份以上医保目录，就很有可能进入国家两保合一的目录。 对制药企业来说，一种创新药品种如果顺利进入国家医保目录，利用新药保护和市场先机，基本能够拿下该领域50%的市场份额。对于不少创新药来说，无法进入医保目录就意味着整个品种的长期亏损。医保目录对新产品研发和销售有着非常强的引导作用，进不了目录就相当于政府不会采购，而后者占到药品销售额的80%。若没通过药品招标，药品质量再好，也用不到患者身上。 新版目录的推出，除了对制药企业来说意义非凡，对整个药品零售行业的刺激也将是多方面的：更多新特药进入到医保目录，对于长期购买低价仿制药的患者来说无疑是最大的利好。 除了医保的支撑，商业健康险也将在DTP药房的支付体系中扮演重要的角色。2015年8月2日，国务院印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设。提出 2015年，大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，到2017年建立起比较完善的大病保险制度。 从部分省份的具体实施情况来看，以费用为导向进行报销为大病医保的趋势之一，同时，部分地区已将新特药纳入报销方案。 近年来，国内商业健康险在政策的支持下崛起迅速，健康险保费的增速已趋近 50%。其中疾病险占比60-70%，为大病支付强有力的辅助。相对社保来说，商业健康险的模式更为灵活。 对DTP药房来说，无论是医保还是商业健康险，解决的都是药店客户支付能力的问题，通过双管齐下的支撑，DTP药房中的新特药对患者而言不再“遥不可及”。患者付费能力的增强，将直接刺激药品零售企业设立更多的DTP药房，同时这也解决了患者新特药购买渠道的问题，可谓一箭双雕。 vcbeat DTP模式在国外发展已趋成熟，国内这几年才刚刚起步，总体来看，国内 DTP药房数量不多，主要集中在一线城市，目前涌现出一批初具规模的 DTP企业，仁和药房网（原京卫大药房）、康德乐药房（原百济新特药房）、上海众协药业（现属上海医药）、北京医保全新大药房等。这些 DTP药房大多属于分销合作型药房与医院合作型药房。 DTP药房市场情况 由于药房取得特保资格的途径主要是参与医保、卫计委等政府部门的招投标，而特保牌照多以单店形式下发，故目前国内特保药房尚处零星分布状态。而且，地理位置也是影响DTP药房建设，重大疾病患者一般会选择大中型城市的三甲大医院看病，在这些医院附近布点特药药房才有可能承接来自医院流出的处方。但三甲医院的地理资源何其稀缺，即使有，也早已被大型药企瓜分殆尽，留给后来者的机会实则不多。 虽然在市场环境和政策的双重驱动下，DTP药房的发展前景非常可观。但政策推行并非一蹴而就，每个环节都有着不少亟待解决的问题。 对医疗机构来说，以药养医的体制要破除尚需时日，因此处方外流在现阶段必然不会完全放开。此外，无论是药品零差率还是分组付费，都无法从根本上解决医生群体的灰色收入问题；对药企来说，如何杜绝零售行业上架的劣币驱逐良币，也是需要考虑的问题；而对零售药店来说，要承接处方外流的处方药销售业务，提高自身药事服务能力和用药专业性，也是必须具备的能力。 在各方利益牵扯的过程中，DTP药房在各阶段应该从何处发力？如何走上一条良性的发展的道路？都需要企业去拓荒和试错。方向总是对的，真正难的，是在正确的时间点，做正确的事。 特别鸣谢： 健客CEO：谢方敏 阿斯利康商业模式创新及数字营销负责人：王浩 西南证券研究报告之——《医药流通之 DTP药房专题报告》 文|郝雪阳 「推荐阅读」 直击科技之巅！麻省科技评论评选的14大医疗领域突破科技（上） 动脉网所刊载内容之知识产权为动脉网及/或相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。 |
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