房颤吃着华法林还能做支架手术吗？

抗栓治疗，使心房颤动（房颤）患者避免遭受脑卒中事件，是房颤治疗由始至终应该面临的问题。一旦罹患房颤，什么情况需要抗栓、抗栓治疗应该选择哪一类药物、以及用药后应该如何监测药物的不良反应，我们公众号在之前的推送内容中已经反复介绍和强调。今天要和大家讨论和介绍的是已经接受抗栓治疗的房颤患者当遭遇一些临床特殊情况的时候应该如何调整抗栓治疗。

首先我们由一个真实的故事开始。老李是位75岁持续性房颤10年以上的患者，同时患有高血压、糖尿病，目前正在接受口服华法林的规律抗栓治疗，平时按照医生的嘱咐按时到医院检测INR（国际标准化比值）来调整华法林的剂量。目前INR控制在2～3的范围内，维持的非常理想，始终没有发生脑栓塞或其他部位血栓，同时也没有出现出血并发症，老李和家人也都十分满意。但是，最近有个苦恼的问题开始困扰老李和家人了。入冬天气变冷以后，老李开始间断在活动和爬楼梯过程中出现胸口发闷，休息之后可以缓解，到医院看病后医生怀疑老李患有冠心病，住院做完冠状动脉造影后发现冠状动脉最重要的一根血管——左前降支存在90%的狭窄，需要放支架。经过医生介绍，老李得知放完冠脉支架要规律口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，而老李还不能停用华法林，三种药物联合应用出血风险大大增加，因此老李和家人十分担心和犹豫，特向同仁房颤在线咨询“这种情况到底能不能放支架？放完支架该怎么用药，这些药要吃多久？”

实际上老李面临的问题在临床工作中并不少见，随着冠心病和房颤发病率逐年升高，有研究表明，5～15%的房颤患者将有可能在疾病发展的某个阶段接受冠状动脉内支架植入治疗，所以很多患者都会和老李有同样的问题。一旦出现这样的情况我们应该如何抉择呢？小编给大家的建议就是结合临床指南的同时个体化管理。

首先结合最新的欧洲心脏病学会（ESC）在2016年公布的心房颤动管理指南向大家简要介绍。第一个问题的答案是肯定的，房颤了，吃着华法林是可以接受冠状动脉支架植入治疗的，像老李这种血管狭窄90%的情况是非常危险的，而且这个狭窄的血管已经引起了老李发作心绞痛的症状，单靠药物治疗是不保险的，血管病变很有可能进一步进展导致急性心肌梗死的发生，而且一旦房颤控制不佳，心率加快会造成心肌缺血加重，使急性心肌梗死的发生风险升高，因此植入支架治疗是最好的治疗手段，这与房颤的治疗并不矛盾。当然，吃着华法林也是可以接受支架植入治疗的。一旦接受了支架植入，患者就要接受规律的服用抗血小板药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷），这两种药物也是抗栓类药物，但是这两种药物与华法林的作用机制不同，三种药物不能相互代替。也就是，房颤预防卒中风险一定要用华法林（或利伐沙班/达比加群）这类抗凝药（主要预防静脉系统血栓），预防支架内血栓形成必须要用阿司匹林/氯吡格雷这类抗血小板药物（主要预防动脉系统血栓形成）。但是三种药物联合应用势必会使得出血风险增加，如何选择联合药物的种类和使用时间是根据每个患者的具体情况由临床医生决定的，医生做的决定往往是尽量平衡这种血栓与出血风险，使得患者最大获益，同时不出现出血并发症，而且会尽量减少三种药物共同联合应用的时程。

现在回答第二个问题，一旦接受了三联抗栓治疗方案，应用药物治疗的时间又如何把控呢？2016年最新的房颤管理指南推荐稳定型冠心病合并房颤，有卒中风险的患者，在植入冠状动脉支架术后使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药三种药物联合治疗一个月（IIa，B）。急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死）合并房颤且有卒中风险的患者，在冠状动脉支架植入术后推荐使用三种抗栓药物联合治疗1～6个月（IIa，C）；若未植入支架，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝药2种药物联合治疗12个月（IIa，C）。抗凝和抗血小板药物联合使用，尤其是三联同时合用时，用药时程应尽量缩短，同时平衡冠脉缺血和出血的风险，对于某些患者（出血风险高），使用氯吡格雷加口服抗凝药的双联治疗方案可以替代三联治疗方案（IIb，C）。总体来说就是，对于植入支架后血栓风险高的患者，三联抗栓是必须的，但是联合治疗的时间应该根据患者的出血风险适当调整，尽量缩短联合用药的时程，使出血风险相应降低。

对于老李我们最终给出的治疗方案建议是：第一，应该接受冠状动脉支架植入治疗。第二，支架植入后，建议三联抗栓（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）治疗一个月后，应用华法林+氯吡格雷双联抗栓治疗至6个月，之后改为华法林单药预防血栓治疗。第三，用药期间建议老李和家人规律至医院检测INR值，同时建议联合用药期间低度抗凝，INR目标1.6～2.5范围即可；此外，用药期间应密切注意观察大便以及小便的颜色，一旦发现大便变黑或小便颜色发红，应立刻就诊；注意个人口腔卫生，刷牙轻柔，避免损伤牙龈和口腔黏膜；避免肢体及躯体外伤。第四，如有病情变化，要及时至房颤门诊就诊。

（文中图片来自于网络）