|
周伟 刘威 项健健 陈棚棚 谢青文 朱艺斌 戚卫林 杨晓燕 通信作者:周伟 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科 炎症性肠病中心 目的 探讨术中意外发现克罗恩病的外科治疗及预后?方法 采用回顾性队列研究方法?收集2012年1月至2016年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的81例术中意外发现克罗恩病并首次确诊的患者的临床资料?31例我院手术患者根据其临床表现完善相关检查后行相关手术治疗,50例术后转诊患者根据其具体情况行相关治疗?观察指标:(1)总体手术情况:手术指征?手术方式?术后并发症?(2) 后续治疗:术后用药?(3)随访情况:克罗恩病相关再次手术(排除因首次手术并发症再手术?造口还纳和肛瘘手术等)?采用门诊及电话方式进行随访,了解患者克罗恩病相关再次手术情况,随访时间截至2016年8月?正态分布的计量资料采用x±s表示,偏态分布计量资料采用M(范围)表示?计数资料采用Fisher确切概率法?采用Kaplan-Meier法计算再次手术率?结果 (1)总体手术情况:①手术指征:81例患者中,手术指征包括“急性阑尾炎”23例,消化道梗阻22例,消化道穿孔17例,腹腔脓肿或包块7例,消化道出血5例, 可疑肠道肿瘤4例,肠皮肤瘘1例,肠道异物1例,肠膀胱瘘1例?其中急诊手术63例,择期手术18例?②手术方式:81例患者中,单纯阑尾切除17例,回盲部切除14例,结肠节段切除9例,小肠节段切除36例,单纯穿孔修补3例,远端胃大部切除术1例,肠道异物取出+修补术1例?③术后并发症:81例患者中术后出现Clavien-DindoGradeⅡ级以上术后并发症15例,其中肠瘘或腹腔脓肿12例,肠梗阻3例?(2)后续治疗: 81例患者中66例接受克罗恩病药物治疗(部分患者采用多种方式进行治疗),其中40例采用免疫抑制剂治疗,34例采用美沙拉嗪治疗,22例采用生物制剂治疗,18例采用激素治疗?(3)随访情况:81例患者均获得随访,随访时间为6个月至23年,中位随访时间为3年?24例患者随访期间出现复发,接受再次手术?3年内再次手术率为12.3%,5年内再次手术率为17.3%,10年内再次手术率为24.7%?结论 外科医师需提高对克罗恩病的认识,术中意外发现克罗恩病施行合适手术治疗,患者预后良好? 克罗恩病; 外科手术; 并发症; 复发 克罗恩病是一种消化道慢性非特异性炎症,可累及整个消化道,最常发生于回肠末端,其次为盲肠及结肠?患者常表现为腹痛?腹泻?肠梗阻等症状?随着我国近年来克罗恩病发病率的增加,部分克罗恩病患者在未得到诊断的情况下,以各种急腹症或肠道病变首诊于外科并接受手术,使得外科医师术中意外发现克罗恩病的几率逐渐增加?术中意外发现克罗恩病挑战外科医师的临床决策和术后干预措施?本研究回顾性分析2012年1月至2016年6月我科收治的81例术中意外发现并首次确诊克罗恩病患者的临床资料,旨在探讨术中处理方式及其预后? 1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性队列研究方法?收集81例术中意外发现克罗恩病并首次确诊的患者临床资料?其中男55例,女26例;年龄26~46岁,中位年龄35岁?81例患者中,31例为我院手术患者,50例为外院手术后因并发症或后续治疗转诊我院的患者?首次诊断时病变部位位于回肠末端(L1)为40例,结肠(L2)9例,回结肠(L3)29例,上消化道(L4)2例,回肠末端+上消化道(L1+L4)1例;其中17例合并肛周病变?本研究通过我院伦理委员会审批?患者及家属术前均签署手术知情同意书? 1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:(1)临床资料完整?(2)术中或术后病理学检查首次诊断克罗恩病? 排除标准:(1)术中怀疑克罗恩病而术后病理学检查或临床排除诊断者?(2)术前有克罗恩病病史? 1.3 治疗方法 我院手术患者根据其临床表现完善相关检查后遵循患者及家属意愿行相关手术治疗?术后转诊我院患者根据其具体情况行相关治疗? 1.4 观察指标 (1)总体手术情况:手术指征?手术方式?术后并发症?(2)后续治疗:术后用药?(3)随访情况: 克罗恩病相关再次手术(排除因首次手术并发症再手术?造口还纳和肛瘘手术等)? 1.5 随访 采用门诊及电话方式进行随访,了解患者克罗恩病相关再次手术情况,随访时间自确诊克罗恩病起,截至2016年8月? 1.6 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行分析?正态分布的计量资料采用x±s表示,偏态分布计量资料采用M(范围)表示?计数资料采用Fisher确切概率法?采用Kaplan-Meier法计算再次手术率?P<>为差异有统计学意义? 2 结果 2.1 总体手术情况 手术指征:81例患者中,手术指征包括“急性阑尾炎”23例,消化道梗阻22例(小肠17例?回盲部4例?幽门1例),消化道穿孔17例(小肠12例?回盲部2例?结肠1例?胃十二指肠2例),腹腔脓肿或包块7例,消化道出血5例,可疑肠道肿瘤4例(回盲部3例?直肠1例),肠皮肤瘘1例,肠道异物1例,肠膀胱瘘1例?其中急诊手术63例,择期手术18例? 手术方式:81例患者中,单纯阑尾切除17例, 回盲部切除14例,结肠节段切除9例,小肠节段切除36例,单纯穿孔修补3例,远端胃大部切除术1例, 肠道异物取出+修补术1例?23例“急性阑尾炎” 手术的患者:17例行单纯阑尾切除术,6例行回盲部切除或右半结肠切除术?22例消化道梗阻手术患者:20例行肠段切除术,1例由于病变广泛未做处理,1例因“幽门梗阻”手术,术前反复胃镜检查不能明确诊断,术中探查后行远端胃大部切除术?17例消化道穿孔手术患者:除1例小肠穿孔及2例胃十二指肠穿孔行修补术外,其余15例均行穿孔部位肠段切除术,9例行临时造口?7例腹腔脓肿或包块手术患者:术中探查后除脓肿引流外,均附加肠段切除(小肠3例?回盲部3例?结肠1例),其中6例患者行临时转流造口?5例消化道大出血手术患者均为急诊手术,出血量大,保守治疗无效,行出血肠段切除术?4例患者怀疑肠道肿瘤,均伴有肠道巨大溃疡或肿块,反复活组织检查不能明确诊断,行手术治疗?其中3例行右半结肠切除术,另1例怀疑直肠癌患者术中发现小肠直肠内瘘,行小肠及直肠部分切除术? 术后并发症:81例患者中,术后出现Clavien- DindoGradeⅡ级以上术后并发症15例,其中肠瘘或腹腔脓肿12例,肠梗阻3例?17例“急性阑尾炎”行单纯阑尾切除术患者中,8例术后出现并发症,均为肠瘘或腹腔脓肿?其中5例因肠瘘无法愈合短期内再次接受手术治疗,3例经腹腔冲洗引流后好转,但均在3年内再次接受了回盲部切除手术?6例因“急性阑尾炎”探查后行回盲部切除或右半结肠切除术患者中,1例术后出现并发症,经保守治疗后好转?单纯阑尾切除术后并发症发生率为8/17,高于扩大切除术的1/6,但两者比较,差异无统计学意义(P>0.05)? 2.2 后续治疗 81例患者中66例接受克罗恩病药物治疗(部分患者采用多种方式进行治疗),其中40例采用免疫抑制剂治疗,34例采用美沙拉嗪治疗,22例采用生物制剂治疗,18例采用激素治疗? 2.3 随访情况 81例患者均获得随访,随访时间为6个月至23年,中位随访时间为3年?24例患者随访期间出现复发,接受再次手术?3年内再次手术率为12.3%,5年内再次手术率为17.3%,10年内再次手术率为24.7%? 3 讨论 国外报道70%~90%克罗恩病患者病程中需要外科处理[1-2]?19%~38%患者在首诊时就出现狭窄型或穿透型病变,常首先就诊于外科;20%~40% 患者在疾病发生的1年内需要接受手术治疗[1,3]?由于外科医师缺乏克罗恩病相应的内科诊断与治疗知识,对手术方式和术后处理也存在知识盲区,术中意外发现克罗恩病对外科医师是一种挑战?本研究术中意外发现克罗恩病的患者,以“急性阑尾炎”为手术指征者最多,其次为消化道梗阻及消化道穿孔, 与既往报道一致[4]?由于克罗恩病疾病本身的生物学行为特征,外科处理并发症时也有其特点? 3.1 手术指征为急性阑尾炎的克罗恩病 阑尾切除时发现的克罗恩病占所有确诊克罗恩病的13.3%[5]?单纯局限在阑尾的克罗恩病非常少见,此类患者阑尾切除后相对预后较好[6]?克罗恩病患者的急性末端回肠炎或盲肠炎可以出现比较典型的阑尾炎症状,如发热?恶心呕吐?WBC增高?右髂区急性疼痛等,临床称为“假性阑尾炎”[7]?其与真性阑尾炎鉴别诊断较困难,需要仔细询问病史, 可疑症状包括既往慢性腹痛和腹泻?体温正常?合并贫血低蛋白血症等[8]?对可疑患者,有条件尽量行CT或MRI检查?克罗恩病患者急性末端回肠炎或盲肠炎常合并阑尾炎(12%~16%),此时不建议单纯切除阑尾,因为术后发生瘘和脓肿的并发症发生率高达33%[8-10]?本研究结果表明:患者单纯阑尾切除术后肠瘘和腹腔脓肿的发生率为47.1%?任建安等[11]也报道为46.8%的克罗恩病术后肠外瘘为急诊手术处理不当而引起,而其中40.3%是阑尾切除术后发生?在术中意外发现末端回肠炎或盲肠炎不应贸然切除,因为单凭术中肉眼或病理学检查无法完全确诊克罗恩病?即便明确克罗恩病,部分病变药物治疗效果较好?只有当患者伴随梗阻症状,近端肠管扩张,肠道有典型的系膜脂肪包绕等表现,可行回盲部或右半结肠切除术[12]? 3.2 手术指征为肠梗阻的克罗恩病 克罗恩病活动期的肠壁水肿可导致肠梗阻,肠壁纤维化?炎症愈合瘢痕?炎性包块或脓肿的压迫也可以导致肠梗阻[13]?35%~54%的克罗恩病患者可发生肠梗阻[14]?克罗恩病肠梗阻多数发生在小肠,结肠梗阻需要排除癌变可能?克罗恩病急性肠梗阻可由单一或多个狭窄合并急性炎症所导致,多数情况下通过激素?肠内营养等治疗可缓解?少数出现完全梗阻?内科药物治疗无效的患者需要手术治疗?而慢性肠梗阻则常由纤维狭窄性病变导致, 需要手术治疗?术中应根据探查情况和患者全身状况实施肠段切除或狭窄成型术,在病灶保留与切除肠管导致短肠风险之间进行权衡利弊?切除肠管偏于保守,肉眼切缘2cm即可[15]?狭窄成型术被证明安全有效,可用于分布广泛的多段狭窄和回结肠吻合口及十二指肠狭窄患者;但在存在腹腔感染?可疑肿瘤以及营养不良患者需谨慎使用[16]?克罗恩病伴胃十二指肠狭窄梗阻较少见,占克罗恩病患者的0.3%~5.0%[17]?但临床仍可见以此为首发症状起病者,本研究中有1例为此类患者,应提高警惕?该类患者多数可以通过药物治疗缓解,辅以内镜下球囊扩张?上述治疗无效者可施行狭窄成形术? 3.3 手术指征为穿孔及脓肿的克罗恩病 克罗恩病导致的肠壁穿透型病变多数会形成局部蜂窝织炎或脓肿,游离穿孔比较少见(1%~ 3%)[18]?穿孔大部分为自发,也可为肠镜检查操作所致,多位于系膜缘,是为克罗恩病穿孔特征?克罗恩病伴穿孔是较严重的并发症,需要急诊手术治疗?小肠穿孔建议采用切除吻合术,如腹腔污染严重?患者营养状态差,可联合行吻合口近端临时造口术?直接修补穿孔术后瘘发生的风险较高?结肠穿孔一般见于重症结肠炎,多数需要行次全结肠切除及回肠造口术,少数无全结肠炎的患者可行结肠节段切除加临时转流造口?胃十二指肠穿孔者一般合并有胃流出道狭窄,应在修补同时实施狭窄成形术?克罗恩病合并腹腔脓肿或炎性包块的发生率为10%~ 30%?有条件的先行脓肿经皮穿刺引流,部分患者可避免手术,存在肠瘘或肠管严重病变者可择期再行确定性手术[19]? 3.4 手术指征为消化道大出血的克罗恩病 克罗恩病消化道大出血来自小肠者占65%,多数是深溃疡底部的血管腐蚀所导致[20]?如患者内科保守不能止血,生命体征不稳定,则有手术指征?术前需行胃镜检查排除胃十二指肠出血,行血管造影或CT检查明确出血部位后行肠段切除术? 3.5 克罗恩病的随访 术中意外发现的克罗恩病经过适当的手术治疗,远期效果满意?本研究中患者再手术率与国外报道相似[21]?术中意外发现的克罗恩病患者术后维持临床缓解的时间更长,再次手术的几率降低,并减少了激素和免疫抑制剂的应用? 综上,外科医师需提高对克罗恩病并发症的认识,注重术前鉴别诊断和术中病灶识别?术中意外发现克罗恩病时需要根据手术指征?患者一般状态?营养状况?术中所见病灶范围等评估后,结合克罗恩病的疾病特征和治疗规范决定手术方案?经过合适处置的患者多数预后较好?术后应尽量采用多学科团队诊断与治疗模式,积极治疗和预防复发? (收稿日期:2016-10-20) (本文编辑:张玉琳) |
|
|
