《伤寒论》中寒热并用方剂证治探讨 吴 军1,张祖权2 (1.四川省宜宾市精神病医院,四川宜宾644600;2.四川省宜宾市中医专科医院,四川宜宾644600) 摘 要:本文通过对《伤寒论》中内外、上下寒热夹杂及寒 热真假方剂的讨论,认为《伤寒论》中对寒热夹杂病证的阐述 全面而系统。因此,如能认真学习《伤寒论》中有关寒热夹杂 病证的辨证、治疗:用药,领会其精意,临床上认识寒热夹杂疾 病,正确辨证和治疗用药,对提高寒热夹杂疾病及其它疑难病 证的辨证治疗均有指导意义。 关键词:《伤寒论》;寒热并用;方剂 中图分类号:R289 文献标识码:B 文章编号:1007-2349(2012)01-0045-02 在《伤寒论》中,寒热并用方剂很多,有大青龙汤、桂枝二 越婢一汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘 草泻心汤、附子泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜 汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁 汤等,根据其作用的部位可以分为上焦寒热夹杂,中焦寒热夹 杂,上、中焦寒热夹杂,上下寒热夹杂和下焦寒热真假。在此 笔者《伤寒论》中寒热并用的部分方剂证治的运用体会作出讨 论,以共交流,谬误之处,请同道不啬指教。 1 属上焦寒热夹杂的方剂 有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。大青龙汤的组成为:麻 黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。桂枝二越婢一汤的组 成为:桂枝、白芍、麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏。此二方均是 为外有表寒而里有实热而设,只不过有寒热的轻重不同而已。 大青龙汤证是表寒重而里热也重,而桂枝二越婢一汤证是表 寒轻里热也轻,因此在临床症状、药物的组成和用量上区别很 大。大青龙汤是治疗“太阳中风,脉浮紧,恶寒,发热,身疼痛, 不汗出而烦躁者。”桂枝二越婢一汤是治疗“太阳病,发热恶 寒,热多寒少,脉微弱者,”大青龙汤中麻黄用量为六两,石膏 用量为鸡子大,而桂枝二越婢一汤中麻黄用量仅十八铢,石膏 为二十四铢,在脉象上也区别很明显,一为浮紧一为微弱,这 也证实了桂枝二越婢一汤证为什么不能用重剂发汗的道理。 2 属于中焦寒热并用的方剂较多 有干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草 泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤等。虽都用于中焦寒热夹杂,却 在部位和虚实上还有较大的区别,其中半夏、生姜、甘草三泻 心汤均为治疗寒热互结于胃脘,因此临床均可见脾胃升降失 常之干呕、噫气及脾气不升的下利等证,以干呕为主者以半夏 泻心汤;以水气内停,食滞不化之干噫食嗅,腹中雷鸣以生姜 泻心汤;如脾胃气虚,痞利具重则用甘草泻心汤。栀子干姜 汤,干姜黄芩黄连人参汤,黄连汤均为治疗热在上焦,寒在中 焦之证,见证各有不同,栀子干姜汤以治下后微烦,身热不去, 下利者,用栀子清胸胃中之热,干姜温中寒;干姜黄芩黄连人 参汤以治中焦寒热格拒而见吐利具甚,食入即吐之证,故不用 甘草、大枣之甘缓;黄连汤则为治疗“胸中有热,胃中有邪气, 腹中痛,欲呕吐”而设,《伤寒论》第五版教材中谓“胸中有热” 为“邪热偏于上,包括胃脘,上至胸膈”,从临床实践看,胃脘有 热为多,胸中有热者少,因此临床见证也是“欲呕吐”,而无心 烦等邪在胸中之证,有些甚至只有“腹中痛”,而无其他证,临 床中应用黄连汤治疗效果良好,此以腹中寒为主,而上焦之热 不显,因此上焦见证少或无,但细心体会依然能够识别是寒热 夹杂之黄连汤证,用药只以黄连清上焦之热,而用干姜、桂枝、 法夏温中散寒,复以人参、甘草、大枣健中。 附子泻心汤是治疗心下有热,而表阳虚,以“治心下痞,而 复恶寒汗出之证”,而且心下之热未与水饮、痰食等郁结,药以 附子久煎,而以大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之,两者相合,分 温再服,正如尤在泾所说“按此证,邪热有余而正阳不足,设治 邪而遗正,则恶寒益盛,若补阳而遗热,则痞满愈增。此方寒 热补泻并投互治诚不得以之苦心,然使无法以制之,鲜不混而 无功矣。方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒 热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用 也。”因心下之热未与水饮、痰食等郁结,故以此法治疗而取 效。此方的煎服法充分体现了张仲景在治疗上以辨证而论治 的特色。 在寒热夹杂的方剂中,麻黄升麻汤是为上焦有热中焦有 寒而设,即治肺热脾寒之证,证见“伤寒六七日,大下之后,寸 脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泻利 不止者”。因大下之后,阴阳两伤,伤其阳,则在表之寒内陷,伤 中而致脾虚气陷,中焦虚寒,出现下部脉不至、泻利不止;伤其 阴,则邪热内陷,阳气不能达于四肢,故有手足厥逆,邪热郁于 胸中,故肺中热,寸脉沉而迟、咽喉不利、唾脓血,以麻黄升麻 汤主之。方用麻黄、升麻以发越郁阳;石膏、知母、黄芩泻火解 毒,清解肺热,桂枝、干姜祛除中寒,两组药一清上热,一温中 寒;天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺,白术、茯苓、甘草健脾益 气,令汗出而愈。此方与附子泻心汤相反,附子泻心汤治中焦 有热,上焦在表之阳虚,而此方治中焦阳虚有寒而上焦阳热内 郁之证为治疗阳气内郁而设,故除麻黄和升麻、当归外,其他 药物的剂量都很小,体现其主要作用为发散郁阳而设之意。 柴胡桂枝干姜汤,是治疗少阳病未解而又水饮内结之证 而设,证见“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来 寒热,心烦者”。邪在少阳,故胸胁满,往来寒热,心烦。水饮 内结少阳,故有胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,而但头汗出 是“少阳枢机不利,水道不畅,阳郁不能宣达全身,而反蒸蒸于 上部所致”[1]。因此在治疗上以柴胡、黄芩解少阳之邪热,干 姜、桂枝温散寒饮,在这里黄芩是为解少阳之邪热而设,干姜、 桂枝是为温散在少阳之寒饮,寒热并用以解少阳邪热合水饮 内停之证。 乌梅丸是为厥阴病蛔厥而设,证见其人当吐蛔,静而复时 烦,须臾复止,得食则呕,而复烦,其人常自吐蛔之证。其用药 有乌梅、细辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黄连、黄柏、人参、当归。 虽然本方是为蛔厥而设,但除乌梅、黄连、当归外,其余药物均 非归肝经之药,因此,本方不仅可用于厥阴病之蛔厥,还可以 用于久利而中下焦阳虚、上焦有热之证。 3 在下焦寒热真假之证的治疗中 有通脉四逆加猪胆汁汤和白通加猪胆汁汤,其证均为阴 寒内盛,格阳于外,除恶寒、四肢厥冷、下利、脉微外,还可表现 出阳气浮越之征,如干呕,烦,或面赤等,以附子、干姜回阳救 逆,急温其里,加猪胆汁和(或)人尿咸苦寒以为反佐,引阳入 阴,使热药不被寒邪格拒,以利于发挥回阳救逆的作用。 4 结语 寒热夹杂之病在临床上难以辨识,或辨识后组方用药困 难,易于形成疑难疾病,难以治愈。从上所列《伤寒论》所用于 寒热错杂之方剂可以看到,从外寒内热到上、中、下之寒热夹 杂、寒热真假,在《伤寒论》中均有论述,因此,认真学习《伤寒 论》中有关病证的辨证、治疗、用药,领会其精意,对临床上认 识寒热夹杂疾病,正确辨证用药,以及提高对其他疑难病证的 辩证治疗均有指导意义。 参考文献: [1]李陪生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版 社,1989. (收稿日期:2011-08-08)
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