很多人到了美国后，对于美国的医疗制度全然不知，对于中国百姓来说，20年内，看病贵了几十倍，一个感冒咳嗽都要花费好几百。既然花了钱，人们自然希望把病看好，药到病除。如果病治不好，医院的服务跟不上，病人在生理和心理上承受巨大压力的情况下很可能对周围人包括医生的态度变得敏感而采取一些消极手段。本质上说，不完善的医疗体制下，患者和医院在很大程度上处于对立面，这才造成了现在这样的结果。下面我们来谈谈美国医疗制度：
一、美国医疗照护的付费制度介绍：
主要有四种：
1) out - of - pocket payment，
2) individual private insurance，
3) employment - based group private insurance
4) government financing
第一种是最简单的付费制度——就像消费者直接购买商品和服务。但是基于几项特点，使得医疗照护有别于一般的消费行为。例如医疗照护是人类的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人无法负担医疗费用，必须有一个不同于out - of - pocket的付费制度来帮病人支付医疗费用; 再者医疗需要和支出无法事先预估和选择; 而且当病人接受治疗时，往往缺乏这些治疗的知识; 更何况人们不知道他们什么时候会遭逢疾病或伤害。
第二种是私人保险——除了病人和医疗人员外，保险公司居中一方面向人们收取保费，另一方面支付病人的医疗费用给医疗机构。
第三种是Employment--based group private insurance——企业的雇主支付雇员所有或部份的医疗保费。
医疗保险提供一个机制以便把医疗资源分配给真正需要的人，而不是基于他们支付医疗费用的能力。换句话说，医疗保费的基金从健康者的身上被重新分配给病人，同时健保制度帮助无法支付医疗费用的人分担他们的费用。
原本是要解决Out - of - pocket的付费制度里，病人无法负担高额医疗费用的美意，却造成难以控制医疗花费的窘境。因为在这个制度下，病人不必再自己掏腰包支付医疗费用; 于是无形中，人们会增加看病的次数。加上医疗机构转而向保险公司索费，他们可以很轻易地提高医疗费用。
因此基于商业竞争的考虑，保险公司不得不以较低额的保费来吸引年轻、健康、或低危险性工作的族群投保。相对老人与有病的族群变得愈来愈没有能力支付高额的保费。
第四种付费制度——即Tax - financed的政府健康保险： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服务对象是老人，经费来源是social security的税收、联邦税、和受益者所缴的保费。Medicaid由州政府管理，对象是低收入者，经费来源是联邦税和州税。
在我们的印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。
但是在1996年，却有将近6分之1的美国人没有医疗保险。主要的原因是在 employment--based的制度下，有些雇主不愿意替他们的员工投保（理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担）；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。
由于近年来的经济衰退，许多人因为被lay off、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的coverage。不过即使有健保，目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。
理由是为了减少支出，保险公司不cover某些治疗或检查，像预防注射和mammograms。 他们也拒绝cover pre-existing的疾病，而且对受益额度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。
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二、美国医疗费用偿还 (reimbursements)方式
之前我们提到不同的医疗付费制度，以及医疗花费高涨的问题。 导致这个问题的主要原因，来自于对医师和医院医疗偿还 (reimbursements) 费用的高涨。 因此，为了抑制医疗花费的成长，新的偿还方式正在发展。 而这些新方法正是managed care的主要特征。这些方法包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。
在第一种fee-for-service的偿还方式里，医疗单位根据单项的就诊次数、EKG检查、或治疗程序被付款。在这种Payment per procedure的制度之下，为了获得较多的payment，医师会perform较多的检查和治疗项目。于是造成医疗花费的高涨和医疗资源的浪费。
第二种方式是根据Diagnosis-related group (DRGs) 的分类，在一次疾病发生的期间里，不论医疗服务的多寡，所有的医疗服务总和被一次付款给医疗院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的单位不是单项的治疗或检查，而是case或episode。在这个制度下，医师会perform较多的surgery，而限制病人 postoperative visits的次数。因为他们并不能从病人额外的就诊之中得到额外的payment; 所以医疗花费上涨的危险一部份被transfer到医师身上。
在第三种Diem payment的方式里，医院根据一天中所有病人接受的医疗服务的总和被付款，单位是天数 (即不论这个医院一天之中所做的检查和治疗病人次数的多寡，它所得到的payment是一个固定的数目)。
第四种是capitation，单位是个人。不论每个病人在一个月或一年之中所接受的医疗次数多寡或程度上的差别，一律按人头给予payment。这个偿还制度很接近managed care.
因为已经提到managed care plan，所以在这里先解释一下它的涵意。
传统上，医师和医院依据单项的服务收取费用。为了控制花费，人们加入managed care plan，而改变了医疗单位被付款的方式。在Managed care organization之中，三个主要的形式分别为： Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization (HMOs).
在PPOs 里保险公司和某些愿意提供医疗服务的医师和医院签约，而且是在discounted fee - for - service 的基础上。在HMOs里，病人必须接受在同一个HMO组织管理之下的医疗单位所提供的医疗服务。HMOs付给医师和医院较多的payment.
最后一种是医师的salary 或医院的budget。由HMOs管理的医师，接受一个期间的salary - plus - bonus (bonus视医师帮HMOs或IPAs节省的医疗花费的程度而定)。
在这制度之下，超时工作并不会带给医师更高的薪资。就像是Capitation，医师必须得承受收入减少的危险。Kaiser Health Plan在美国很多地区是最大的HMO，它们拥有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年从Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同时得承受整个财政上的风险。因为无论多少住院病人和多少昂贵的治疗和检查被使用，都只有固定的budget可以利用。
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三、美国的医疗组织
美国国内的医疗组织Medical care的structure包括：
1) contract doctors (签约医师)
2) multispecialty group practices
3) community health centers (小区医疗中心)
4) prepaid group practices。
独立开业的医师为了增加病患的来源，不得不降低费用以获得与health plan 签约的机会; 因此使得这些contract doctors面临收入减少的危险。
小区医疗中心的目的是预防保健和大众健康措施，希望能以public health和medical care并重.在美国，小区医疗中心是属于社会福利的一部份，有些设立在低收入的小区里。
Kaiser包括三个units：
1) Kaiser Foundation Health Plan --- 功能为健康保险机构，负责管理受保和财政等业务;
2) Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其拥有及管理Kaiser Hospitals;
3) Permanente Medical Group 为医师组织，其管理group practice以及为Kaiser Plan的会员提供医疗服务。
医院或保险公司可以fee-for-service的方式与小区里的医师签约 (形成HMO的形式)，这些医师仍然可以继续看他们Non - IPA的病人。之前提到IPA是由一群医师所组成，他们可自行决定以fee-for-service的方式与一些HMOs 或managed care plan签约; 或向HMOs收取capitations，再分配给旗下的医师。
这些医师仍然保有自己的office和独立作业的自由。因为IPAs承受较大的 financial risk，他们必须更积极的审查医疗资源的利用和医疗质量.
大部份的IPAs使用gatekeeper的观念：病人必须选定一个PCP来负责和协调这个病人的所有医疗服务。一方面帮助病人寻求所需的专科治疗或特殊检查，协调和延续治疗的行程; 另一方面应避免为了节省成本而成为gate - shutter，阻碍了病人寻求所需治疗的管道。
有别于上述的IPAs，有另外一种叫integrated medical group的组织。它的结构比IPA严谨，组成group的医师不再有自己的office和practice，而由组织里的行政人员管理他们的 practice。像Mayo就属于这种medical group。它与IPAs一样也与managed care plan 签约，而且利用bonus payment来鼓励旗下的医师限制service。
不同于Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一个network，存在于HMOs、医师群、医院、和药局之间.
HMOs的功能不是借着他们拥有的医院和医师直接提供医疗服务，而是居中扮演协调和斡旋的角色。目前美国Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因为它们的保费较低。原因在于这些HMOs有较大的弹性 --- 它们因应医疗市场改变的反应比较快，而且借着不断与医院和医师群协商加强议价的空间.
现在来谈谈控制医疗费用的机制?在此之前，先说明健保制度下两个financial transaction的components:
1. Financing --- 金钱 (保费或税捐) 的流动，从投保人 (个人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保险或政府的program);
2. Reimbursement --- 金钱从insurance plan流到医疗机构和医疗人员身上
控制医疗费用的机制分为financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制资金流向health insurance plan，而plans必须同时缩减reimbursement 的流出。
在这种control的机制里，所采取的策略是——限制税率和保费。为了使Financing control发挥效用，到最后必须得同时限制资金流向医疗单位。
因为如果只限制医疗预算所占税收的比率，Reimbursement却一直上升，就会造成financing和reimbursement的失衡。预算的短缺将迫使政府不得不加税。
另一方面，如果HMOs降低保费以吸引更多人投保，而 health plan本身却不对医疗单位的付款加以限制，到最后保险公司还是得提高保费.
Reimbursement control可分为price control和utilization (quantity) control。加州利用竞争投标来决定与哪些医院签订Medicaid的contract。医院之所以得标是因为它们charge比较低的diem payment，所以可以用来控制price.
四、美国医学教育及专业培训
在美国，一名成功的专科医生往往需经历以下5个过程：普通的本科教育；医学院医学生教育；住院医师培训；专科医师培养；晋升专科主治医生，成为某一医院的正式雇员。前后约需15年时间。美国的医学教育是世界上最严格的教育体系，在进入医学院之前，医学生已经修完了大学本科所需的课程，包括语言，数学，生物，化学等。待通过美国医学院入学考试之后，方有资格申请进入医学院。医学生通过四年的学习毕业之后，获医学博士学位，但要想行医，还必须参加全美医生热照考试，并选择一所好的医院完成自己的住院医生培训和专科技能培训。一般需5～8年不等，最短的是家庭医学，最长的是胸外科和脑外科。与国内不同的是，此阶段他们并不算医院的正式员工，仅仅是在这个医院完成他们的培训而已，但可以拿到一定的工资，一般在4－8万美元/年，之后通过上网（占77%）或老师推荐，进入某一医院成为正式员工。如果在名牌医院接受培训，在找工作时就有利得多。这时你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，专心赚钱的话，那就很危险了，随时有被淘汰的可能，他们仍必须每年积累持续医学教育学分，以及每10年1次的专科再认识考试，一直伴随着你到决定退休不干为止。如此严格的医学教育及专业培训，目的不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以不断更新，用最先进的医疗技术和诊疗手段服务病人，服务社会。
五、医生待遇及社会地位
在美国谁都愿意做医生，不像中国，医生的后代愿意从事父母职业的不足20%，反过来，在美国近80%的医生后代愿意做医生，只是他们的孩子常可能说：“我没有我父亲的本事大，进不了医学院”。在美国没有能力的人是不敢考医学院的。想成为医生，首先是经济上的动因，美国医生属于高收入阶层，一个普通医生每年薪水可达十几万美元，好一些的医生一年收入有二三十万，高风险的手术医生可以挣到四五十万。在美国一般家庭平均收入不到4万美元。但医生是很辛苦的，他们每周有50－70小时的工作时间，夜班必须随叫随到，周末和节假日还要值班。一个普通的内科医生每天早上5－7点钟开始上医院查房（病人往往是分散在各病区的），然后开始门诊，提供病人一 对一的服务，有义务回答病人的任何咨询。下午4－5点钟左右结束门诊，还要面对大量的文字工作，诸如各种表格，保险公司要的医疗信息以及与其他医生交流所需的信件，回复病人提出的各种问题，包括化验结果的解释、药物的副作用、新药的使用及新的症状处理，所有这些都无偿占有医生的时间。手术专科医生所花费服务的时间则更长，他们常常早晨6点钟就进手术室参加手术，主刀医生常必须从手术开始坚持到手术结束，并签字说明此手术是本人所做，否则，医保就不承认手术费用。想当医生的另一原因是社会地位非同一般。美国社会对医生非常尊重，认为他们的学识是普通人达不到的，所以给予了他们很高的经济回报。他们生活上十分优越，感觉上很好，所以也十分自律，十分注意自己的行为和形象，十分乐于奉献，热衷于做公益事业和慈善事业。在美国，有时医生还是一个“特权阶层”，假如某个场所，某项活动，某个机构或办公室，一般人不让进，但是如果你告诉他你是某某医生，他们很可能就让你进去了。久而久之，形成了较好的医德传统和整个社会对医生极其尊重这样一种文化。
六、同事协作及医患关系
在美国，医生的人文修养很好。他们常常爱好广泛，对文化、社会、心理这些学科保持着浓厚的兴趣。一位外科医生，他可能会给《纽约时报》写专栏，也可能是摇滚乐迷，自己会吹小号，也可能是一名足球或蓝球队员。他们十分善于交流和沟通，善于在工作中配合协作。我所师从的Patterson教授是一位世界顶尖的肺移植专家，是大外科的主任，但在肺移植过程中，只要能预先确定此病人需要体外循环，他必定会请心脏外科专家来参与，其实并不是他没有这种能力。清楚地记得有一次夜里12点左右，进行常规双侧肺移植，第一侧肺移植很顺利，当移植第二侧肺时，突发肺动脉高压、右心衰，心脏在几分钟之内随时会停止跳动，他一方面通知心外科专家到位，同时应用自己娴熟的技术快速建立体外循环。待10分钟后心脏科专家Lowton到场，体外循环已经建立，我们发现他不停地打招呼，说明病情的危急并请他上台指导帮助，由此可见，他们既分工明确，又配合默契，一切为了病人的利益。另一方面，多科合作也是经常的。例如做肺上沟瘤，尽管胸外科仅需做上肺叶切除，技术难度不大，然而，此肿瘤常常侵犯胸廓入口的大血管及上段胸椎椎体，所以做这类手术时都会是胸外科、血管外科、骨科联合上台，完成各自专科的手术，最大范围切除肿瘤，减少手术并发症。实际上术前多科讨论，术中发挥各专科优势，多科协同作战，既是对病人负责，也能加强各自学术上的交流和关系的融洽。
在美国，医患关系也十分友善，医生十分同情关爱病人，“不是亲人，胜似亲人”的场面，随处可见。病人在门诊都是私密性较好的一对一服务，医生不厌其烦地解答、检查患者，一般初诊约45分钟，复诊约20分钟左右，遇到复杂病例可能时间还会延长。病人都知道，如果需要，他们有权利占用医生更多的时间。在美国，看病实行预约制，“预约”本身就是为了保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。美国的医学院非常重视培养医生要善于与人沟通，要有同情心和合作精神，特别是与患者的沟通。听说有这样一个笑话：在一所精神病院里，一个病人拿着厚厚的电话号码簿给他的主治医生看，并说道：“Dctor，我的剧本终于出版了”。医生亲切地对他说：“恭喜你，只是你剧本中出场的人物是不是太多了点？”这虽然是个笑话，却很能证明医生的睿智与幽默。
