叶任高教授中西医结合治疗原发性肾病综合征的经验

 

     叶教授于1984年在国内首先提出关于肾综病人使用激素的原则，并于1990年又加以补充，提出使用激素的三大方针，即首始剂量要足，减量要慢，维持时间要长。同时也提出了有关肾综病人使用细胞毒药物的方案，从而提高了治疗肾综的疗效。但是副作用仍然不可避免，为了更大限度地减少药物的副作用，提高疗效，减少复发，叶教授采用中西医结合的治疗方法，形成了一整套成熟的经验。

     1   首始治疗阶段

    初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/天，小儿用量约为 2mg／kg／天。年龄越小则用量越大，但每天不宜超过80mg。如病人肝功能减退，则应改用甲基强的松龙，剂量与强的松相同。关于强的松的服用方法叶教授认为强的松以凌晨顿服一次为好，因这样才符合皮质激素分泌的昼夜规律性，从而减轻激素的不良反应。首始治疗阶段疗程必须用足8周，才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发。然而有时小儿用药时间尚可短些，约4周以上，或成人用药不足8周后缓解，缓解后再用2周可渐减量，但不可拘泥时间，应视病情结果而定。

    在首始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，仍然不可避免出现这样那样的副作用。此时若配合使用中药治疗，可更大限度地减少激素的副作用，此阶段中医辨证常多属于阴虚火旺之证，治疗当宜滋阴降火，方用二至丸合大补明丸加减。中西医合用既能减少大剂量激素的副作用，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。而叶教授另自制肾特灵胶囊，其主要药物为旱莲草、女贞子、丹参、益母草、金银花等，从而达到滋阴降火之功。

2  减量治疗阶段

通常用大剂量激素8周后便须减量，每2周减量为原先每日剂量的10％，成人每2周减量一般为5mg，如果经8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺(CTX)治疗（用法同下述），如部分缓解（蛋白尿小于3g／天或较原先减少一半以上，水肿等症状有所减轻），则撤减至小剂量后（成人的0.5mg／kg／天，小儿约1mg／kg／天）应更改为将2日的药量，隔日晨一次顿服，此时可作较长期的持续治疗，以后再视病情缓慢减量。当时的免疫抑制剂主要为CTX，通常用0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或8～12mg/kg，静脉滴注，连用2天，半月重复，累积总量小于150mg/kg。如首始治疗阶段已获完全缓解，可继续减量，但应强调十分缓慢地进行，剂量愈小，则减量亦愈慢，这样才能减少肾综的复发，因过急减少激素则会出现反跳现象或出现皮质激素撤减综合征。减量阶段由于个体差异或这样那样的原因等，虽然采取了缓慢减量的方法，有时也可能会出现反跳现象，为避免此现象的发生，此时最好配合中药治疗。此阶段由于激素的撤减，患者常可阴损及阳，而呈阴阳两虚，治宜为阴阳双补，方选金匮肾气丸加减。叶教授认为随激素逐渐减量加重补阳药，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳；具有拮抗外源性激素反馈抑制，防止出现皮质激素撤减综合症；具有调节下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴的功能，调整肾综的免疫紊乱，同时亦起预防感染的作用。

3  持续治疗阶段

首始大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量（成人隔日1mg/kg，小儿隔日 2mg/kg）时，可服8个月或更长一些时间，然后再视病情按上述方法减至维持量（即隔日凌晨顿服0.4mg／kg），此为生理剂量，很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周，然后缓慢地规则地减量至维持量，视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。此时中医配合治疗，该病由于缠绵不愈，正气损耗，脾肾气虚，肾虚则不能固涩，脾虚则中气下陷，故精微下注而成蛋白尿，故治则应为在滋阴的基础上，适当加用益气、补肾固涩之中药，如选用右归丸合参苓白术散加减，气虚显著而无高血压、血尿者，重用黄芪（30～60g）；有热毒见症者加用金银花12g、蒲公英15g、鱼腥草20g。如病情需要加用CTX时，由于该药为免疫抑制剂，易损伤肾阳，故宜重用温肾药（如仙灵脾12g、巴戟天12g、菟丝子12g）方能提高疗效，且由于它有骨髓抑制、白细胞下降或血小板减少之副作用、故酌情适当加用补血、补气中药，如当归12g、鸡血藤10g、黄精9g、北芪12g等。若出现胃肠道反应者可加用陈皮9g、半夏6g、竹茹9g、苏梗9g等。

在激素维持量治疗阶段以及停用后为了巩固疗效，叶教授自拟的肾特康胶囊（主要药物党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子、当归、赤芍等），以达到补气益肾之功。

首始治疗已获得完全缓解的病例通常可按上述方法减量至维持量，通常服用一个时期再缓慢地减量至停服。中药配合治疗，此时激素已减至维持量，由激素所致阴盛火旺之症已大为减少，此期大多属于肾综缓解期，为防止肾综复发宜如强补肾健脾，叶教授认为成人着重补肾，用六味地黄汤加减，小儿着重补脾，用四君子汤加减。

有些病人虽在首始治疗获完全缓解，但短期内（＜6个月）复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖型），可重新使用激素治疗并加用CTX一疗程，并待激素按上述常规减量至维持量持续治疗时，可持续服药12～18个月。在用大剂量激素及CTX时，中医药的治则与上同，在激素维持剂量持续治疗阶段，重点在益气、补肾、健脾。方药与上同。

在肾综缓解后，主要是巩固疗效，防止复发。复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒。中医认为，肺主表，为人身之藩篱，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散（黄芪、白术、防风）配合治疗。这些药物有提高机体免疫功能，增强网状内皮系统的功能，促进机体产生干扰素。叶教授常用该方合健脾温肾中药，以肺、脾、肾三脏同治，对预防感冒，巩固疗效，减少复发有一定帮助。

部分肾综病人虽经积极使用标准的激素及细胞毒药物等治疗，仍不能缓解，常迁延不愈，水肿不消，此为难治性肾综。对于此类病人应用中药治疗辨证常表现为阴阳两虚型，这主要是由于病变日久，损伤阴阳所致，故当配以滋补肾阴，温补肾阳，利水消肿之法，方选济生肾气丸加减。

肾病综合征病人，久病入络，瘀血内停，多呈高凝、高粘状态，则临床不少病者有腰钝痛，面色暗滞，唇暗、舌暗或有紫斑，即有血瘀的见证，故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如水蛭10g、丹参30g、藏红花（或川红花）5g、川芎12g、当归尾9g、赤芍9g、益母草15g、全虫9g、地龙9g等。若病人血脂升高者可加用山楂或单味山楂煎水频服，这样可降低血脂，而缓解高凝、高粘状态，使瘀血症减轻。另外，肾综病人出现肾衰后使用活血化瘀时不可选用桃仁。