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入 院 记 录
姓名：傻得抠 出生地：重庆市
性别：男 职业：全心全意为人民服务
年龄：**岁 入院时间： 20**年**月**日**时**分
民族： 汉 记录时间：20**年**月**日**时**分
婚姻状况： 未婚 病史陈述者：患者本人（基本可靠）
家庭住址： 重庆市 电话：***********
主诉：反复头晕，头胀n+年，加重伴失忆1小时。
现病史：患者于n+年前在亲朋好友的怂恿下报考了神圣的生命科学系、临床医学科，本着救死扶伤信念，谁料想从此踏上了一条万丈深渊的不归路。在经过基础医学、临床医学、组织胚胎学、药理学、生理学、病理学、生物化学、心理学、预防医学、免疫学、 有机化学、诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、系统解剖学等日夜熏陶下，逐渐变得时而傻笑，时而癫狂，此症状逐年加重，伴时而头晕，头胀，一过性失亿，经休息后症状稍有缓解；1小时前，患者因过度劳累突发倒地，伴头晕、头胀，时而癫狂，时而傻笑，经同事带入院我院就诊，门诊拟“1.脑震荡；2.精神分裂症”收治入院。
患者自病以来，神清，神智差，饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，既往否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认大的外伤、手术史、否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于重庆本地，无疫区、疫情、疫水等接触史，否认冶游史，少量饮酒，无吸烟史。
婚姻史：未婚未育。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均健康，否认家族性遗传疾病病史。
以上病史由我陈述，情况属实，患者签字： 与患者的关系：
签字日期：****年**月**日
体 格 检 查
T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg
一般情况：发育正常，营养不良，被动体位，步入病房，欣快面容，神志差，语言正常，检查欠合作。全身皮肤无黄染、出血点及色素沉着。浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑不下垂，眼球活动自如，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏。耳廓无畸形、外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 唇红润，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部活动自如，无受限、颈无强直，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未扪及震颤，未闻及血管杂音。胸廓两侧对称，无畸形，活动度一致，无皮下气肿及静脉曲张。呼吸均匀20次/分，呼吸动度对称，未触及胸膜摩擦感；叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖无异常搏动，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 腹平，未见胃肠型及蠕动波，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，腹部未扪及包块，肝区无叩痛，肝脾未触及，肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门未查。外生殖器无异常发现。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛，四肢无畸形，活动不受限，关节无红肿，双下肢无水肿。神经反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况
毛发分布正常，头皮未见明显破裂，充血及水肿，后枕部轻微压痛，颈项无强直，脑膜刺激征（-），对答切题，眼球无震颤。
辅 助 检 查 暂缺。
初步诊断：
1.脑震荡
2.精神分裂症（青春型）
3.21世纪傻逼青年
医师签字：
****年**月**日
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