孕妇单纯性 D 二聚体升高，该如何是好？

一缕渺茫 2016-12-24

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张某，女，33 岁，孕 38 周查凝血八项示：PT 13.6S，INR 1.04，PT% 94%，PT-R 1.03，APTT 39.1，FIB 3.10，TT 14.30S，DD 1.3 mg/L。患者无明显不适，查体无阳性体征。

其实临床中像张某这样单纯 D 二聚体（DD）升高的孕妇不在少数。我们都知道，DD 是继发性纤溶的指标，孕妇又是血栓性疾病的高发人群，所以孕妇 DD 属于常规检查项目。但是，DD 升高该如何分析？如何处理？答案却是五花八门。要想弄明白这个问题，需从 DD 的生成谈起：

1.DD 的生成

我们都知道，DD 是纤溶系统的产物。在凝血过程中，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成可溶性纤维蛋白单体，不同单体之间在某些因子的作用下，形成不溶性的纤维蛋白单体聚合物（交联纤维蛋白），这是人体凝血的主要过程 [1]。

人体的纤溶过程与上述凝血过程就像阴和阳一样，虽然矛盾，但必须时刻保持动态平衡。纤溶酶可以同时降解纤维蛋白原、纤维蛋白单体和交联纤维蛋白。在纤溶酶降解交联纤维蛋白的过程中，会生成多种片段，其中就包含 D 片段，而 DD 就是两个 D 片段经 r 键相连所形成。

2.DD 升高的情况

从 DD 的形成过程可以看出，DD 是交联纤维蛋白的特异性降解产物，它的升高反映继发性纤溶活性增强。因此，DD 升高主要见于继发性纤溶症 [2]，如弥漫性血管内凝血（DIC）、恶性肿瘤、栓塞性疾病（静脉血栓、肺栓塞等）、微血栓的形成（严重感染、脓毒血症）。临床中，DD 检测主要用于反映 DIC 和栓塞性疾病的指标。

3. 孕妇 DD 的变化

据研究，孕妇的血液处于高凝状态，血液轻微高凝对于维持胎膜完整、产后止血及子宫内膜再生有积极作用 [3]。其中，DD 升高主要与以下几点有关：

（1）孕妇雌激素、孕激素等均较正常人升高，雌激素可促进机体凝血因子、纤维蛋白原生成增加，抗凝血酶水平下降，导致妊娠期间血液处于高凝状态，进一步使 DD 升高；

（2）随着孕龄的增长，胎盘局部会发生不同程度缺血，或出现绒毛坏死，部分滋养叶碎片随血流进入血液循环，经肺循环时被溶解，释放大量凝血活酶，导致血管内凝血，同时纤溶系统也启动，使 DD 升高 [4]；

（3）人体的保护系统为清除子宫螺旋动脉和静脉窦内的血栓，促进子宫内膜再生和修复，从而启动继发性纤溶系统，促使 DD 上升。

4. 影响 DD 检测的误差

采血因素：采血时止血带束扎过紧或时间过长，多次进针，均会增加对局部血管壁的刺激和纤维蛋白肽分泌，导致纤溶活血增强，造成假阳性。采血时血液未沿管壁缓慢注入试管，气泡产生过度，从而导致纤维蛋白原变性，引起假阳性。

储存因素：玻璃可以激活凝血因子 XII，进而启动纤溶系统，影响结果，所以应避免使用玻璃管；研究发现，随着血液放置时间和温度的升高，检测结果假阳性率也可升高 [5]。

其他因素：据研究，高脂血症、饮酒、进食高脂肪食物、总胆红素＞17umol/L、结合胆红素＞6.8umol/L 和血红蛋白＞150 g/L，均可能引起检测结果假阳性 [6]。

5. 孕妇 DD 升高处理措施

据报道，25% 妊娠女性 DD 水平不同程度的升高，其中只有 10% 的女性存在血栓的危险 [7]。由此可见，虽然孕妇较普通人易发生血栓性疾病，但是，发生率并不高。DD 阳性虽然提示可能存在血栓或即将形成血栓，但并不是所有 DD 阳性患者均属于病理状态。

因此，对于类似于张某 DD 异常升高的情况，我们应该首先做排除性分析。排除以下情况后，应高度重视 DD 升高，可能提示存在栓塞性疾病的可能：

（1）高脂肪饮食所致高脂血症患者，纤溶系统受到抑制，血浆 DD 水平降低，检测时易造成假阴性，有报道称高胆红素血症也可能对检测结果造成影响，一般认为，总胆红素＞17umol/L，结合胆红素＞6.8umol/L，对结果会造成影响，所以分析 DD 水平需结合肝功能、和血脂检查；

（2）护士不规范的采血过程，易对血管局部造成损伤，暂时激活纤溶过程，此时所采血 DD 可能的假阳性升高。需要再次复查，规范采血及检验过程，排除检测误差；

（3）生理情况下，纤溶酶原被激活为纤溶酶，可水解纤维蛋白原和纤维蛋白，生成纤维蛋白降解产物。纤溶酶抑制剂（包括 a2-抗纤溶酶抑制剂和纤溶酶激活抑制剂（PAI-1、PAI-2））可阻遏纤维蛋白过多水解，妊娠时 PAI-1、PAI-2 升高，是导致 DD 增加的主要原因。因此进一步查 PAI-1、PAI-2、a2-抗纤溶酶抑制剂和纤溶酶原水平，可以区分 DD 升高是因纤溶亢进导致，还是假阳性的结果。从而进一步评估栓塞风险；

如果以上检查均明显异常，说明发生血栓的风险较大，需要进行影像学检查逐一排查血栓部位。从理论上讲，纤溶亢进时，任何部位均可发生血栓，寻找血栓的部位犹如大海捞针。

但据报道，肺栓塞、下肢静脉栓塞的概率最高，其次为脾脏、肠系膜动静脉、腹主动脉。如果患者已出现胸痛、咯血、晕厥等表现，拟诊肺栓塞显然不难。但是临床多见无症状的潜在性栓塞，如果查体有三尖瓣区杂音、不明原因的咳嗽，提示肺栓塞的可能性大，建议行肺血管造影检查。如果出现单侧肢体肿胀、疼痛，可行彩超或者血管造影检查。肠系膜动静脉、脾栓塞的情况虽然比较少见，但作为临床医生，在排除以上两种情况后，也应当考虑。

6. 孕妇 DD 水平参考范围

由文中第 3 条——孕妇 DD 的变化，我们可以发现，孕妇的血液处于轻微高凝状态，对于维持胎膜完整、产后止血及子宫内膜再生有积极作用。因此孕妇的 DD 水平轻微的升高对机体有益，属于正常现象。

但是，DD 水平明显升高时，仍预示着 DIC 和血栓的形成。至于高于多少属于明显升高，目前尚无公论。目前 DD 的参考范围仍是由普通未孕人群统计得出，以此作为孕妇的参考值，显然会出现许多假阳性。以此来评估孕妇发生栓塞性疾病和 DIC 的风险，可能会造成不必要的恐慌，这显然是不合理的。

李帅 [8] 等的研究表明，随着孕周增加，孕妇 D 一二聚体水平有明显上升的趋势，在 13 周时仅略高于非孕妇的疾病界定值 (0.5 mg/L），至妊娠末期时该值可达到非孕妇疾病界定值的 6 倍以上，妊娠末期至产后第 1 天，D 一二聚体水平急剧升高，至产后第 2 天明显下降，基本已经恢复至妊娠末期水平。

吴秋菊 [9] 等人关于广州地区健康孕妇 DD 参考区间的研究表明: 孕周 ≤ 13 周：≤ 1.06 mg/L FEU；14 周～27 周：≤ 1.91 mg/L FEU；≥ 28 周：≤ 3.6 mg/L FEU。和李帅等人的研究结果相似。可作为临床参考。但以上研究均为某个地区、某个医院病患的研究，结果可能存在片面性。

我院目前针对待产孕妇，尤其是准备行剖宫产的患者，常规检查凝血八项。其目的除了了解凝血功能是否正常、评估产后出血的风险外，还有利于评估栓塞及 DIC 的风险。当检验示 DD 异常升高明显时，需按文中所示，排除栓塞性疾病和 DIC 的存在后，方可认为患者为单纯性 DD 升高。单纯性 DD 升高仍有栓塞的风险，需和家属讲明。

目前针对孕妇的 DD 范围的界定，各个医院可谓「仁者见仁智者见智」，尚无统一说法。唯一公认的是，DD 水平和疾病风险存在正相关性，也就是说，随着 DD 水平的上升，发生栓塞和 DIC 的风险升高。但是，DD 在什么范围内是完全安全的呢？

目前全国均使用的是非孕妇的参考范围，这显然比实际范围狭窄的多，容易造成不必要的紧张。期待有关全国性健康孕妇 DD 水平参考区间的研究，来作为评估孕妇血栓性疾病和 DIC 的参考。